Discusión del caso clínico

Dra. Marianela Lasagna

Nos encontramos ante un paciente varón de años que cursa internación con diagnóstico de endocarditis infecciosa sin aislamiento bacteriológico con insuficiencia mitral moderada que presentó fiebre intra-tratamiento atb e imagen en TC compatible con infarto esplénico secundario a probable embolia séptica.
Como puntos que intentaré aclarar en mi discusión me propongo:

1. Inicialmente realizar una breve revisión del tema, abordando los cambios en la epidemiología y avances en la metodología diagnóstica
2. Plantear probables etiologías de endocarditis con hemocultivos negativos y que tratamiento antibiótico debería indicarse
3. ¿Cómo debemos actuar frente a la aparición de fiebre durante el tratamiento antibiótico?
4. ¿El paciente en discusión presenta indicación de tratamiento quirúrgico?

A modo de introducción la endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave y poco frecuente (3,1 y 7,9 casos por 100.000 habitantes), pero con incidencia creciente. Esta tendencia en aumento es debida, en gran medida a las infecciones adquiridas en relación con la atención sanitaria.  Actualmente, en países industrializados, los pacientes con EI son de edad avanzada, usualmente con algún tipo de valvulopatía
degenerativa, y hasta en un 30% de los casos la infección es adquirida en relación con la atención sanitaria.
Siempre ha despertado el interés de los médicos por las dificultades diagnósticas y terapéuticas que presenta.
Un aspecto que  no ha podido ser modificado a pesar de la mayor disponibilidad de herramientas diagnósticas y terapéuticas es la morbimortalidad de la enfermedad, la cual ha permanecido estable en los últimos 40 años. En nuestro país la mortalidad del estudio EIRA fue de 23,5%, coincidiendo con la descripta en países desarrollados. La misma varía según el germen causal y la presencia de posibles complicaciones, pero los valores se mantienen estables en niveles relativamente altos: entre 9,6-26% de los pacientes con EI fallecen fundamentalmente por complicaciones embólicas neurológicas o descompensación hemodinámica.
En nuestro país la distribución etaria es trimodal, con 3 picos de incidencia: uno de 20 a 25 años (los drogadictos), otro alrededor de los 45 años (la clásica EI por Streptococcus grupo viridans) y otro por encima de los 65 años (la EI de los ancianos) con mayor frecuencia de bacilos gram- negativos como microorganismos causales.
La endocarditis infecciosa puede clasificarse según la forma de presentación (aguda, subaguda), la afección de válvula nativa o protésica y el microorganismo involucrado. En las endocarditis subagudas (como es el caso del paciente en discusión) no debe administrarse inicialmente tto atb de forma empírica. Deben obtenerse 3 pares de hemocultivos y ante la negatividad de los mismos, debe insistirse en la búsqueda de microorganismos de crecimiento lento o gérmenes intracelulares.
Las EI sobre válvula nativa con curso agudo generalmente son estafilocócicas y las de curso subagudo
estreptocócicas. En la EI en pacientes con prótesis valvulares se distinguen dos grupos: a) las precoces que se presentan en los primeros 12 meses tras la cirugía y sus gérmenes productores son de adquisición nosocomial, siendo Staphylococcus epidermidis el más frecuente, y b) las tardías, que tiene un espectro microbiológico similar a la EI sobre válvula nativa.

El diagnóstico definitivo de la endocarditis infecciosa sólo puede realizarse con seguridad absoluta mediante la demostración del germen o de la histología específica en las vegetaciones o en material embólico obtenidos a través del acto quirúrgico o de la necropsia. Sin embargo, y debido a la necesidad de alcanzar un diagnóstico lo más precoz posible, en la mayoría de los casos dicho diagnóstico se realiza sobre la base de la clínica del paciente. Las dificultades diagnósticas de la endocarditis infecciosa derivan de la gran variedad de manifestaciones clínicas con que puede presentarse la enfermedad, que pueden confundirse con otras enfermedades sistémicas. Por ello, un alto grado de sospecha es fundamental para su diagnóstico y ha sido preciso establecer una serie de criterios diagnósticos que reúnan una sensibilidad y especificidad adecuadas. Es importante tener en cuenta que la ausencia de cualquiera de las manifestaciones clásicas de endocarditis no excluye su diagnóstico; es decir, puede existir una endocarditis infecciosa en pacientes sin gérmenes aislados en los cultivos, vegetaciones en el ecocardiograma, fenómenos embólicos o sin cardiopatía predisponente.

En 1981 Von Reyn propuso unos criterios diagnósticos basados en datos clínicos y microbiológicos, que son los que se han utilizado hasta la introducción más reciente, en 1994  por Durack de los criterios de Duke.  Algunas limitaciones de estos criterios se han ido viendo con el paso de los años. En primer lugar, sólo en una minoría de los pacientes era posible establecer un diagnóstico de certeza. En segundo lugar, no se tenía en cuenta la aparición de nuevos factores predisponentes, como la adicción a drogas por vía parenteral. En tercer lugar, tampoco se establecía el valor de los hallazgos del ecocardiograma. Por tanto, la aplicación de estos criterios, aunque muy importante por sentar las bases del diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, presenta la limitación de que muchos casos de endocarditis podrían no ser diagnosticados como tales (sensibilidad reducida). Este problema parece haberse resuelto en gran parte con los nuevos criterios de Durack. Esta clasificación establece un diagnóstico definitivo, basado no sólo en los criterios histomicrobiológicos (que corresponderían al diagnóstico de certeza de Von Reyn), sino también en criterios clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos.
El diagnóstico de endocarditis infecciosa en la actualidad debe hacerse aplicando los criterios de Duke, que presentan una sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo muy elevados, superiores al 95%.

En el caso de nuestro paciente encontramos por lo menos 1 criterio mayor (se desconoce presencia previa del soplo) y 2 criterios menores (fiebre y embolia), por lo que nos encontramos ante una endocarditis infecciosa probable.

¿Cómo debemos interpretar en el caso en discusión la negatividad de los hemocultivos?
Los hemocultivos son negativos en el 5-20% de las EI diagnosticadas con criterios estrictos.
La ausencia de aislamiento de gérmenes en hemocultivos puede responder a:
1) Administración previa de antibióticos (más frecuente).
2) Cultivos tomados hacia el final de un curso crónico (mayor a tres meses)
3) Insuficiencia renal
4) Endocarditis mural como las desarrolladas sobre defectos septales ventriculares, trombos post-infarto de miocardio, o infección asociada a marcapasos.
5) Microorganismos de crecimiento lento (grupo HACEK, algunas variantes de estreptococo, Brucella).
6) Endocarditis derechas subagudas
7) Endocarditis micóticas.
8) Endocarditis causada por parásitos intracelulares obligados (Chlamydia, Coxiella).
9) Desconocimiento del laboratorio en la búsqueda del tipo de germen y descarte precoz de la muestra o consideración de un patógeno infrecuente como contaminante

Endocarditis infecciosa por microorganismos poco frecuentes
Grupo HACEK (Haemophilus spp, Actinobacilus actinomycetomcomitans,Cardiobacterium hominis, Kingella kingae,Eikenella corroden)
Todos estos organismos pertenecientes al denominado grupo HACEK, son de crecimiento lento y pueden requerir entre 2-3 semanas para su aislamiento. La mayoría son miembros de la flora normal del tracto respiratorio superior en personas sanas. La presentación clínica suele ser subaguda, media de 2-5 meses antes de arribar al diagnostico, con ausencia de fiebre al momento del diagnóstico. Es característica la presencia de vegetaciones extensas y émbolos intravasculares de gran tamaño.
Los subcultivos en agar- sangre, agar-chocolate suplementado y la incubación en atmósfera de 5-10% de
CO2 es necesaria para el aislamiento de estos gérmenes y debería realizarse en todos los casos de endocarditis con hemocultivos negativos.

Coxiella burnetii
Es un bacilo gramnegativo, patógeno intracelular obligado, productor de la fiebre Q, con gran resistencia a la desecación y a los desinfectantes. Su distribución es universal, afecta al ganado (vacas, cabras y ovejas) y a animales domésticos. Se elimina por la leche, orina, heces y tejido placentario, donde se multiplica con rapidez. Se adquiere por inhalación, contacto o consumo de materiales contaminados. Supone un riesgo ocupacional para personal de laboratorio, pastores y veterinarios.
El cuadro clínico que produce es subagudo de meses o incluso años de evolución, de fiebre y síndrome
constitucional. Las vegetaciones que produce son de pequeño tamaño y se requiere la ecocardiografía transesofágica para su correcta visualización. La insuficiencia cardíaca y los fenómenos embólicos y de autoinmunidad son frecuentes. Típicamente afecta a pacientes con prótesis valvulares, valvulopatía previa o inmunodeprimidos.
El diagnóstico radica en la sospecha clínica ante un cuadro de EI con hemocultivos negativos y las técnicas serológicas son especialmente útiles. El diagnóstico de enfermedad se establece con un título de anticuerpos IgG  1/800 y de IgA 1/200. La serología se utiliza para monitorizar la evolución tras el tratamiento antibiótico, con un descenso progresivo de los títulos de anticuerpos hasta la curación (IgG < 1/200 y los IgA han desaparecido).
El tratamiento óptimo y la duración del mismo no están bien definidos, ya que se ha aislado el germen en las válvulas de pacientes tras varios años de tratamiento antibiótico. El régimen terapéutico más eficaz son las doxiciclinas con quinolonas durante un período prolongado, que oscila entre 1 y 3 años, con estricta vigilancia clínica y serológica.
El tratamiento quirúrgico está indicado sólo si se producen complicaciones hemodinámicas, manteniendo el tratamiento antibiótico para evitar la recidiva de la infección sobre el material protésico. El pronóstico es malo con elevada tasa de recidivas y una mortalidad superior al 20%.

Brucellae
Son bacilos gramnegativos intracelulares facultativos. El microorganismo afecta a las glándulas mamarias de los animales infectados y se transmite por contacto directo o por consumo de productos lácteos contaminados no pasteurizados y por inhalación. Supone un riesgo profesional en ganaderos, veterinarios
y personal de laboratorio.
Afecta a pacientes con valvulopatía previa y produce vegetaciones grandes con tendencia a la formación de abscesos perivalvulares. El tratamiento antibiótico óptimo y su duración no están bien establecidos, utilizándose una combinación de tres fármacos o más (doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol y estreptomicina) durante 6-8 semanas. En la mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico complementario, ya que es un microorganismo muy destructivo en la fase aguda. Tras el recambio valvular, el tratamiento antibiótico debe ser prolongado, y algunos autores recomiendan prolongarlo hasta 10 meses.

Legionella
En general se trata de pacientes con válvula protésica y que adquirieron la infección en el período
periquirúrgico dentro del ámbito hospitalario.  Los pacientes presentan un cuadro subagudo de fiebre y síndrome constitucional. Las vegetaciones son de pequeño tamaño y rara vez embolizan. Requieren tratamiento antibiótico prolongado 6-17 meses con doxiciclina o eritromicina que se monitoriza con la evolución de la titulación de anticuerpos específicos. El tratamiento quirúrgico es necesario con frecuencia por complicaciones hemodinámicas.

Candida y Aspergillus
Es poco frecuente, y supone el 2% de todos los casos de EI. Suele asociarse con la presencia de prótesis valvulares, catéteres centrales i.v., inmunodepresión y adicción a drogas por vía parenteral, generalmente en el contexto de una infección diseminada. Típicamente producen grandes vegetaciones que con gran frecuencia embolizan (33-83%) en las arterias periféricas.
El tratamiento es controvertido; el más utilizado es anfotericina B con o sin fluocitosina durante unas 6 semanas, para continuar con fluconazol oral durante varios meses. En general requieren tratamiento quirúrgico complementario.
Aunque estos microorganismos deben ser tenidos en cuenta, en el paciente es discusión los considero alejado como causa de endocarditis, ya que el mismo no presenta factores predisponentes, riesgo ocupacional ni hallazgos compatibles. La causa más probable corresponde a la administración previa de ATB y en segundo lugar, tendría en cuenta el curso prolongado de la enfermedad.

El objetivo del tratamiento antimicrobiano de la EI es alcanzar la curación mediante la esterilización de las vegetaciones. Las características propias de la vegetación (alto inóculo bacteriano con actividad metabólica reducida, en una matriz fibrinoplaquetaria que impide el ingreso de las células fagocíticas del huésped) demandan el empleo de ATB bactericidas en dosis altas, administrados por vía parenteral y durante un tiempo prolongado la mayoría de las veces.
Para la elección de un régimen de tratamiento antimicrobiano apropiado, esencial para el manejo exitoso
de la EI, se debe tener en cuenta:
- La forma de presentación clínica (aguda o subaguda)
- La válvula comprometida (derecha o izquierda, nativa o protésica)
- La identificación del agente causal y sus características

Los antibióticos deben utilizarse a dosis altas y por vía intravenosa durante un tiempo prolongado, de 4-6 semanas, para evitar las recidivas y erradicar los focos metastásicos. En la mayoría de los pacientes el tratamiento se inicia una vez conocido el germen responsable y el tratamiento se realiza según el antibiograma. Se impone la necesidad de realización de la CIM considerado de utilidad para lograr un tratamiento óptimo.
Los agentes etiológicos más frecuentemente implicados en la encocarditis con hemocultivos negativos son organismos de crecimiento lento (ej: hongos, bacterias de crecimiento lento o gérmenes intracelulares) y Streptococco spp en pacientes que han recibido previamente tratamiento antibiótico. Si bien los esquemas propuestos en las diferentes guías difieren, todos coinciden en que debe brindarse cobertura para gram positivos y negativos.

Lo habitual es que el 75% de los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) estén afebriles dentro de los 7 días del inicio del tratamiento, dependiendo del huésped, del germen y de la antibioticoterapia empleada. La persistencia o recurrencia de la fiebre durante el tratamiento es una problemática que ocurre en un 10 a 20% de los casos, que debe preocupar y alertar al médico hacia la investigación de complicaciones.
La persistencia del cuadro febril o la aparición de fiebre durante el tratamiento plantea varias posibilidades diagnósticas que deben descartarse en cada caso: fiebre medicamentosa (en general asociada a eosinofilia), flebitis en relación con la vía de administración del antibiótico, infecciones intrahospitalarias, absceso valvular o embolias sépticas.
La fiebre puede ser la única manifestación de una reacción adversa a drogas en 3-5% de casos. El riesgo de presentar fiebre medicamentosa se incrementa con el número de drogas prescriptas, especialmente en ancianos. Su reconocimiento es importante porque al fallar en el reconocimiento de esta etiología frecuentemente se solicitan estudios innecesarios, se indican terapéuticas inapropiadas y se prolonga la internación, pudiendo acarrear mayores complicaciones.
En la mayoría de casos, la fiebre aparece desde algunos días hasta 3 semanas luego de que se haya iniciado la administración de la droga. Puede asociarse a rash, urticaria, disfunción renal o hepática, compromiso pulmonar, lesiones a nivel de mucosas y alteraciones hematológicas (eosinofilia en menos de 20%, eosinofiluria sugerente de nefritis intersticial). La suspensión de la droga usualmente lleva a la defervescencia entre 72-96 hs después, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico, pero puede llevar hasta una semana inclusive.
Aunque cualquier droga es capaz de producir fiebre por un mecanismo de hipersensibilidad cobran especial relevancia los anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina) y los ATB (beta-lactámicos, sulfonamidas). Debemos recordar que se trata de un diagnóstico de exclusión.
Las flebitis asociadas con los catéteres venosos periféricos (CVP) se observan frecuentemente en los pacientes hospitalizados. Puede deberse a la irritación química producida por los fármacos o soluciones que se administran a través de la misma o a contaminación bacteriana llevando al desarrollo de infección. Es fundamental la valoración periódica del estado de las vías buscando signos de inflamación como dolor a la palpación, cordón palpable, induración o eritema.

En cuanto a las infecciones intrahospitalarias, según una revisión realizada en nuestro hospital en el año 2010, llegan a presentarse en el 5-12% de los internados, siendo las infecciones urinarias las más frecuentes (40%), asociadas hasta en el 80% de los casos al uso de sondaje vesical. En segundo lugar se encuentran las neumonías que son aquellas que presentan la mayor mortalidad (24-76%) y posteriormente las infecciones del sitio quirúrgico y aquellas asociadas al uso de catéteres venosos centrales.

La incidencia de abscesos perivalvulares reportada en cirugías y autopsias se encuentra entre 30-40%. La válvula aórtica es la más afectada. La inyección de drogas por vía parenteral es un factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación. Aunque las vegetaciones de gran tamaño han sido señaladas como elemento predisponente en algunas series, estudios posteriores no han demostrado correlación entre el tamaño de la vegetación y el riesgo de compromiso perianular.
Los abscesos perivalvulares pueden extenderse hacia los tejidos de conducción llevando a diversos tipos de bloque cardíaco.  Raramente la infección perivalvular puede resultar en compresión coronaria extrínseca y causar un síndrome coronario agudo.
Los abscesos perivalvulares deben sospecharse ante fiebre persistente o recurrente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado o cuando aparecen alteraciones de la conducción en el ECG. El ETE presenta mayor sensibilidad para su detección en comparación con el ETT.
Los pacientes que desarrollan esta complicación presentan mayor riesgo de embolia sistémica y peor pronóstico.

En cuanto a los exámenes complementarios el ecocardiograma no sólo nos permite confirmar el diagnóstico sino además determinar el tamaño de las vegetaciones y descartar complicaciones. El ETE es más sensible que el ETT para la detección de vegetaciones más pequeñas, extensión de la infección al tejido miocárdico y para la evaluación de válvulas protésicas. La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica en la detección de vegetaciones está en torno al 60%, porcentaje que depende de la población estudiada y de la experiencia en la realización de la prueba. La sensibilidad de la ecocardiografía transesofágica en la detección de vegetaciones oscila entre el 94 y el 100%. Por tanto, ante un cuadro clínico sugestivo, la negatividad de la exploración ecocardiográfica convencional obliga a la práctica de un ecocardiograma transesofágico, sobre todo en pacientes con prótesis valvulares o en sujetos con una ventana acústica transtorácica inadecuada.
El valor predictivo negativo de un ecocardiograma transesofágico en el diagnóstico de endocarditis es muy alto (95%), lo que significa que si no hay lesiones ecocardiográficas típicas de endocarditis en el estudio transesofágico es muy probable que el paciente no tenga esta enfermedad.
La realización de un ecocardiograma transesofágico no siempre es imprescindible. En pacientes con endocarditis sobre válvula nativa con un estudio transtorácico adecuado, sin insuficiencia cardíaca, buena respuesta al tratamiento antibiótico y sin imágenes sugerentes de complicaciones perivalvulares no es necesario recurrir a la vía transesofágica. En la endocarditis derecha, el ecocardiograma transesofágico no es superior al transtorácico.

El evento embólico (EE) es una complicación frecuente de la endocarditis infecciosa (EI), con un impacto negativo en el pronóstico del paciente debido a su mayor morbimortalidad.  Se genera por el desprendimiento de un fragmento o la totalidad de la vegetación. La prevalencia del EE oscila entre 22% y 50% de los casos de EI.
Los EE son responsables del 25% de las muertes en la EI en forma directa y de secuelas irreversibles.
Las embolias en general son asintomáticas. La embolización séptica hacia distintos órganos puede originar zonas de isquemia y/o focos infecciosos metastásicos, y dar lugar a la formación de abscesos en diferentes localizaciones (SNC, bazo, hígado, articulaciones, etc.). La medida más eficaz para el manejo de las embolias es la instauración del tratamiento antimicrobiano de la EI pues se ha demostrado que la incidencia de embolias decrece luego de comenzado el mismo (13‰ durante la primer semana a 1,2‰ luego de la segunda). El manejo de los focos metastásicos a distancia  no difiere de los tratamientos habituales: drenaje de abscesos y tratamiento antimicrobiano prolongado.

En esta cohorte de 53 pacientes las variables predictoras (al momento del diagnóstico de EI) en las que se encontró una asociación estadísticamente significativa a desarrollar EE fueron: la presencia de vegetación en ETT y/o ETE, el tamaño de la misma ≥ 10 mm y el compromiso de la válvula mitral nativa.
Se debe valorar el riesgo “clínico” de la embolia (morbimortalidad según sitio afectado); este es mayor cuando el sitio afectado es el SNC que cuando es el sistema hepatoesplenorrenal y/o el pulmón.
 En nuestra cohorte la mortalidad en el grupo de pacientes con EE se relacionó con el sitio de embolia: 6 en SNC y 1 en arteria mesentérica. Las embolias en pulmón, sistema hepatoesplenorenal y miembro inferior no presentaron mortalidad.
Recordemos que nuestro paciente presentó un episodio de dolor abdominal, objetivándose en TC de abdomen imagen compatible con infarto esplénico.  Aunque estos se observan en aproximadamente 40% de los casos, se estima que solamente el 5% de estos pacientes desarrollarán abscesos. Los gérmenes más frecuentemente asociados son Streptococcus grupo viridans, Staphylococus aureus y Enterococcus spp. Los infartos esplénicos hallados por métodos diagnósticos muchas veces son asintomáticos.  Los métodos diagnósticos más apropiados son la tomografía computada o la resonancia magnética. Ambas presentan sensibilidad y especificidad cercanas al 95%. Los infartos presentan mejoría clínica y radiológica durante el tratamiento antibiótico. La presencia de hemocultivos positivos, fiebre persistente y persistencia o aumento de tamaño de las imágenes esplénicas sugieren absceso esplénico.

La insuficiencia cardíaca continúa siendo la indicación de cirugía más frecuente  (60%). El tratamiento quirúrgico debería ser considerado en tres situaciones de riesgo: la existencia de fallo cardíaco o la posibilidad de desarrollarlo en un corto período de tiempo, un proceso infeccioso no controlado o una enfermedad causada por un microorganismo con tratamiento antimicrobiano subóptimo y la elevada probabilidad de aparición de fenómenos embólicos. 
Existirían situaciones en que la cirugía sería necesaria con carácter de urgencia vital (dentro de las primeras 24 horas) o urgente (en los días siguientes), sin relación con la duración previa del tratamiento antibiótico. En otras situaciones la cirugía puede posponerse varias semanas o incluso hasta la finalización de la terapia médica, bajo  estrictos controles clínicos y ecocardiográficos hasta que el procedimiento electivo sea realizado. Debe recalcarse que retrasar la intervención quirúrgica, cuando está claramente indicada, con el único objetivo de finalizar la terapéutica antibiótica, no tiene asidero en la actualidad.
Los episodios embólicos sistémicos a repetición, si son embolias mayores, representan una indicación absoluta de cirugía aún en plena actividad infecciosa. El episodio embólico mayor único como motivo exclusivo para el tratamiento quirúrgico es una indicación controvertida. Aunque muchos autores lo recomiendan en presencia de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma, no existen pruebas sólidas que apoyen esta conducta. La posibilidad de recurrencia de un nuevo episodio embólico luego de dos semanas de tratamiento antibiótico correcto disminuye en forma significativa, por lo que un tratamiento médico adecuado evitaría la cirugía.
La mortalidad quirúrgica está influenciada principalmente por el grado de compromiso miocárdico. Los pacientes con insuficiencia cardíaca leve o sin ella tienen una mortalidad del 6 al 8%, que se incrementa al 17-30% en los que tienen una disfunción miocárdica avanzada.
Es importante puntualizar que la reinfección por el germen original es menor al 5% luego de la cirugía, aún cuando no se complete el tratamiento antibiótico.

Este es un artículo que no solo plantea cuales son las indicaciones de resolución quirúrgica, sino que además establece en qué momento debería realizarse la misma.
Debemos recalcar que cada vez surgen más publicaciones que proponen que la cirugía realizada de forma temprana en pacientes con endocarditis infecciosa no sólo disminuiría el riesgo de eventos embólicos,  sino también la mortalidad global.

En cuando a la asociación entre insuficiencia renal y endocarditis infecciosa, los pacientes con endocarditis infecciosa pueden desarrollar 4 diferentes formas de afección renal: glomerulonefritis post-infecciosa inmunomediada, nefritis intersticial aguda,  NTA asociada a administración de aminoglucósidos y falla renal secundaria a complicaciones embolicas. Aproximadamente 1/3 de los pacientes presentan insuficiencia renal aguda, observada más frecuentemente en ancianos y aquellos con infección por Staphylococcus aureus.

Glomerulonefritis. Los gérmenes principalmente involucrados son Staphylococcus aureus en la presentación aguda, Streptococcus viridans en la subaguda.
La presentación clínica es similar a otras formas de glomerulonefritis aguda: hematuria, grados variables de hipertensión e insuficiencia renal.
Los niveles de complemento se encuentran típicamente consumidos indicando la activación de la vía clásica del complemento.
Los hallazgos histológicos son similares a aquellos que se encuentran en la glomerulonefritis post-estreptocóccica o membranoproliferativa: hipercelularidad y depósitos inmunes a nivel de la membrana basal glomerular.
Compromiso glomerular máximo previo a la instauración de tratamiento antibiótico apropiado.

Nefritis intersticial.  Usualmente asociada a uso de beta-lactámicos o quinolonas. Se presenta con hematuria, proteinuria leve e insuficiencia renal. La piuria es típica de la nefritis intersticial.
A diferencia de la glomerulonefritis suele ser un evento tardío, requiriendo para su desarrollo por lo menos 10 días de tratamiento.
Hallazgos como eosinofilia y eosinofiluria hablan a favor de este diagnóstico.
Puede presentarse como fiebre persistente, sugiriendo falta de respuesta al tratamiento.

NTA por aminoglucósidos. También se presenta de forma tardía (luego de al menos 5-7 días de tratamiento). Hallazgos en sedimento urinario similares a glomerulonefritis o nefritis intersticial.

Embolia renal. Debe sospecharse ante la presencia de dolor en flanco de instauración aguda, unilateral o evidencia de otro evento embólico.

Para concluir, nos encontramos ante un paciente con diagnóstico de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, insuficiencia valvular moderada y un único evento embólico que presenta recurrencia de la fiebre durante el tratamiento antibiótico, planteando como probables etiologías de la misma los fármacos, la presencia de flebitis, el desarrollo de infecciones intrahospitalarias y las complicaciones de la endocarditis. Si bien creo que la misma podría atribuirse a un proceso multifactorial, considero imprescindible descartar la presencia de abscesos valvulares y de nuevos eventos embólicos. Creo que la persistencia de la fiebre y el antecedente de una embolia séptica hablan de una respuesta incompleta al tratamiento antibiótico, por lo que debemos considerar la necesidad de resolución quirúrgica.

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