Presentación del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández Zenobi

Enfermedad actual:
 
Comienza 4 meses previos al ingreso con dorsalgia intensa y progresiva, pérdida de 12 kg de peso y tumoración submaxilar unilateral. Por dicho cuadro había cursado recientemente una internación en otra institución sin arribar a un diagnóstico y continuaba en estudio ambulatorio.
Posteriormente, de 20 hs de evolución comienza con astenia marcada, y debilidad en ambos miembros inferiores asociado a dificultad para iniciar la micción, que progresa hasta presentar un globo vesical.
Dos horas previas al ingreso agrega imposibilidad para movilizar ambos miembros inferiores.
Consulta al servicio de guardia de nuestro hospital donde se decide su internación.

Antecedentes personales:

• Accidente cerebrovascular (ACV), 2010, parestesias en brazo derecho y pierna izquierda, sin secuelas.
• Hipertensión arterial (HTA), 2010, sin tratamiento.
• Cirugías: Hernioplastia epiplón (1993) e hidrocele postraumático (2002)
• Etilista de 480 gr/día, desde hace 40 años.
• Dorsalgia, pérdida de peso (12 Kg) y tumoración submaxilar derecha en estudio (4 meses de evolución) por lo que cursó internación en HEEP durante 7 días.

Estudios previos:

• Ecodoppler de vasos de cuello (2010): sin estenosis significativas.
• TC cráneo (2010): Sin alteraciones.
• RMI de cráneo (2010): Sin alteraciones.
• Laboratorio (05/03/2013) VES: 49 mm/1°h, TSH: 0.89, PCR: 2.1, LDH: 447 mg/dl, IgM e IgG VEB: negativo, VHB: no reactivo, VHC: no reactivo, HIV: no reactivo y VDRL: negativo.
• Frotis de sangre periférica: microHTO: 35%, GB: 6000/mm3 (68% neutrófilos, 24% linfocitos y 8% monocitos) Plaquetas: 100000/mm3.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 64 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones. Cuello: tumoración submaxilar derecha dura, adherida a planos profundos, no dolorosa y sin flogosis. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono disminuido globalmente, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Paraplejia en miembros inferiores. Sensibilidad superficial alterada por debajo de nivel D3-D4. Sensibilidad discriminativa, posicional y térmica abolidas en igual topografía. Arreflexia bilateral en miembros inferiores. Reflejos cutáneo-abdominales mucosos abolidos.
Genitales: Pene y escroto sin lesiones.

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Frotis de sangre periférica: MicroHto: 27%, GB: 6000/mm3, plaquetas 340000/mm3.
TC de Cráneo con contraste: Sin hemorragias intra ni extra axiales, sin desviación de la línea media sistema ventrículo-cisternal permeable.
RMI de Columna con contraste: Proceso expansivo sólido en el interior del canal medular a nivel de D2-D3 comprimiendo y desplazando la cuerda medular a nivel de D1 infiltrado completamente y no lográndose diferenciar un plano de separación neto con espacio epidural. El tejido antes mencionado se extiende hacia estructuras óseas adyacentes con compromiso de cuerpo vertebral D2. Se observa, además, masa ocupante de espacio laterocervical derecho de aspecto sólido que mide 9x2.5x6 cm que produce desplazamiento de estructuras adyacentes de aspecto lobulado que refuerza tras la administración de contraste endovenoso. Se visualiza, también, tejido sólido paravertebral izquierdo a nivel D2 que mide 30 mm que impronta sobre ápice pulmonar comprometiendo hojas pleurales. (Imágenes 1,2, y 3)

Evolución:
Se inicia tratamiento con dexametasona.
Se descartó la posibilidad de una intervención neuroquirúrgica.
Evoluciona normotenso, afebril, con buen estado general sin cambios en su examen neurológico.
 
Estudios pendientes:

• Resultado de punción biopsia de adenopatía cervical.
• Realización de biopsia escisional de adenopatia cervical.
• Punción-biopsia de médula ósea.
• TC tórax, abdomen y pelvis con contraste.