Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Piñero

Enfermedad actual:
Paciente que consulta por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por cefalea frontal leve, mareos y diplopía. 24 horas previas al ingreso agrega ptosis palpebral izquierda y acentuación de la diplopía, por lo que se decide internación en sala general. Tras 48 horas de internación presenta cefalea holocraneal de intensidad 10/10 tipo opresiva acompañada de vómitos y rigidez de nuca leve.
De 4 meses previos refiere episodio de cefalea de similares características, asociada a vómitos, fotofobia y sonofobia, de 1 semana de duración, que cedió espontáneamente.
Niega fiebre o sensación febril u otro foco motor o sensitivo.

Antecedentes personales:

• Tabaquista de 7 cigarrillos / día desde adolescencia.
• Gestas 2 Partos 2. MAC: anticoncepción hormonal.
• Infección urinaria.
• Niega internaciones previas o procedimientos quirúrgicos.
• Niega ADVI- ADVP o alergias.

Examen Físico:
Paciente vigíl orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:  
TA 100/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 rpm, Tº 35.7ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, ptosis palpebral parcial izquierda. MOE: Limitación a la elevación en ojo izquierdo. Diplopía a la mirada horizontal y vertical. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragía, trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. 
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normo fonéticos sin soplos, R3 ni R4. 
Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, Indoloro. Hígado borde superior 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm de reborde costal, no palpo bazo. Traube libre. Timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. 
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Ptosis palpebral parcial izquierda. Limitación a la mirada superior. PIR. Motilidad y sensibilidad conservadas en el resto del examen. Rigidez de nuca leve. Marcha, equilibrio y coordinación conservados. Reflejo plantar flexor bilateral.
Evaluación oftalmológica: Agudeza visual conservada. Reflejo fotomotor conservado bilateral. MOE: limitación a la elevación. Impresiona hipotropia izquierda. Ptosis palpebral parcial izquierda. Fondo de ojos: Ojo derecho: papila de bordes netos. Excavación 5/6. Macula satisfactoria. Déficit de epitelio pigmentario sobre macula. Ojo izquierdo: papila de bordes netos. Excavación 5/6. Macula satisfactoria.

Laboratorio:

Punción lumbar al ingreso: Presión de apertura de 4 cm de H2O. Liquido cristal de roca. Glucorraquia 0.62 g/l. Proteinorraquia 0.26 g/l. Reacción de Pandy negativa. Elementos 2/ mm3. Tinta china negativa.

Punción lumbar a las 48 hs de internación: Liquido opalescente hemático. Ligeramente xantocrómico con sedimento hemático. Glucorraquia 0.56 g/l. Proteinorraquia 2.4 g/l. Reacción de Pandy negativa. Elementos 78/ mm3 (50% Polimorfonucleares- 50% Mononucleares).

Laboratorio inmunológico: Factor reumatoide 11. PCR 1.4. Pendientes: FAN. Anti ADN nativo. Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM. ANCA.

Evolución:
Se interpreta el cuadro como Hemorragia Subaracnoidea Fisher I, por lo que curso 4 días de internación en UTI. Inicia tratamiento con Nimodipina. Se decide impregnación con Fenitoina.
Se realiza angiografía cerebral que no evidencia malformaciones ni lesiones aneurismáticas significativas en los vasos explorados.
Foco neurológico estable.
Pasa a sala general. Presenta  episodios esporádicos de cefalea frontal pulsátil de intensidad leve, que en algunas oportunidades de acompaña de vómitos.