Discusión del caso clínico

Dra. Constanza Vicari

Voy a discutir el caso de un paciente de 35 años, con antecedente de Síndrome de Budd Chiari, que como complicaciones presenta un síndrome ascítico edematoso y un hidrotórax del cirrótico de difícil manejo. Además como otro antecedente presenta múltiples episodios de trombosis a repetición. Actualmente ingresa con un síndrome febril, con un posible foco cutáneo.
Los problemas principales del paciente son:

• Trombosis a repetición
• Síndrome de Budd Chiari.
• Tromboflebitis de la vena basílica del brazo derecho.
• Trombosis de vena yugular externa derecha.
• Antecedente de trombocitosis.
• Poliglobulia.
• Cirrosis hepática: con un síndrome ascítico edematoso y un hidrotórax hepático, de difícil  manejo.
• Síndrome febril.

Como objetivos e interrogantes para mi discusión planteo:

• Abordar el síndrome de Budd Chiari como problema inicial.
• ¿Estamos ante un paciente con una trombofilia? ¿Cómo realizar su estudio?
• ¿Presenta el paciente una trombocitosis esencial?
• Manejo y tratamiento del hidrotórax del cirrótico en el paciente.
• Posibilidades terapéuticas.
• Abordaje del síndrome febril.

Inicialmente voy a comenzar mi discusión analizando el Síndrome de Budd Chiari (SBC), ya que es el principal antecedente del paciente.
El SBC es la obstrucción del flujo venoso hepático en cualquier nivel, desde las pequeñas venas hepáticas a la unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha, independientemente de la causa de la obstrucción. Existen numerosas formas para clasificarlo, de acuerdo a su etiología (primario: la obstrucción se produce en el espacio endoluminal; o secundario: la obstrucción se produce fuera de la red venosa), a su gravedad (fulminante o no fulminante) y a su duración (agudo, subagudo y crónico). En el caso del paciente es de tipo primario, no fulminante y crónico (la enfermedad lleva más de 6 meses) (1).
Existen numerosas causas de SBC:

• Síndrome mieloproliferativo: en el 25-50% de pacientes se realiza el diagnóstico de policitemia vera o trombocitemia esencial. Los típicos hallazgos en sangre periférica suelen estar ausentes debido, al menos en parte, a un concomitante déficit de hierro, aumento en el volumen plasmático y/o hiperesplenismo.
• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN): Responsable de aproximadamente un 5% de SBC primarios. Pero debemos tener en cuenta que el paciente presenta un  clon para HPN negativo.
• Idiopáticos: corresponde a un 20%, pero está disminuyendo por el avance de los estudios diagnóstico.
• Estados de hipercoagulabilidad: como lo son la mutación del Factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina, déficit de Proteína C, S y antitrombina. Todos estos representan una causa muy importante de SBC. Al plantear los estados de hipercoagulabilidad, estamos hablando de TROMBOFILIAS.

El término trombofilia hace referencia a la “tendencia inusual a la trombosis” según lo definió la Organización Mundial para la Salud y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (2).
Debemos tener en cuenta de que no todos los pacientes tienen que ser estudiados ante un evento trombótico. Existen características clínicas ante las cuales se debe comenzar a estudiar un paciente:

• Inicio temprano de eventos trombóticos (40-45 años).
• Episodios recurrentes de trombosis o tromboflebitis.
• Lugares insólitos o episodios migratorios  de eventos trombóticos.
• Gravedad fuera de proporción ante cualquier estímulo  para la trombosis.
• Historia familiar de eventos trombóticos.
• Trombosis neonatal inexplicada.
• Necrosis de la piel (cumarínicos).
• Pérdida fetal recurrente, trombocitopenia idiopática, o SLE.

El paciente cumple con las 4 primeras (3).
Las podemos clasificar en hereditarias y adquiridas.
Dentro de las hereditarias encontramos los estados de hipercoagulabilidad descriptos anteriormente. De éstos debemos tener en cuenta que la mutación del Factor V de Leiden y la  mutación del gen de la protrombina, representan el 50-60% de los casos. Se puede encontrar más de un efecto trombótico, también pueden interactuar con factores adquiridos, y aumentar el riesgo trombótico.
Un detalle importante que debemos tener en cuenta es el momento en el cual deben estudiarse, así por ejemplo el acenocumarol actúa disminuyendo los niveles de proteína C y S, la heparina afecta principalmente a la antitrombina y las trombosis agudas no afectan el dosaje del Factor V de Leiden ni la mutación del gen de la protrombina, pero si pueden disminuir los niveles de proteína C, S y antitrombina. Por lo que debemos ser cuidadosos al momento de realizar el dosaje (4).
Otras recomendaciones a tener en cuenta:

• Realizar las determinaciones alejadas del evento agudo  (3 meses).
• Suspender anticoagulantes orales por 10 días.
• Suspender la heparina 12 o 24 horas previas.
• La muestra se extrae por la mañana con 8 a 12 horas de ayuno.
• Repetir las determinaciones positivas 2 o 3 meses después.

Un estudio publicado en el año 2000 demostró sobre 92 casos de trombosis portal que las trombofilias asociadas con mayor frecuencia fueron la mutación del Factor V Leiden y el déficit de proteína C. Hasta un 65% de los pacientes presentaban además un factor de adquirido de trombofilia, entre los que se destacan los síndromes mieloproliferativos que las guías recomiendan estudiar en todos los casos de trombosis del lecho esplácnico, fundamentalmente en relación al síndrome de Budd-Chiari (5).
Como mencionamos anteriormente también están las Trombofilias Adquiridas (TA). Dentro de las TA encontramos a las neoplasias, obesidad, cirugía, traumatismos, embarazo, anticonceptivos orales e inmovilización, creo que estas causas están alejadas en el paciente. En cuanto al Síndrome antifosfolipídico, presenta Ac anticardiolipinas IgG e IgM no reactivos, por lo que quedaría alejado. Se pensó en HPN, pero presenta un gen para HPN negativo, por lo que también quedaría alejado. Otra de las causas de TA son los Síndromes mieloproliferativos (SMP), dentro de los cuales se encuentra la trombocitosis esencial (TE).
Así, me pregunto si este paciente tuvo una TE. En cuanto a las trombocitosis las podemos clasificar en: Trombocitosis primarias o clonales, dentro de los cuales encontramos a los SMP, son varios pero los principales a tener en cuenta en este paciente son la Trombocitosis Esencial (TE) y la Policitemia Vera. Trombocitosis secundarios o reactivas, las cuales son numerosas, pero las que se deben  tener en cuenta en el paciente son los procesos inflamatorios y las infecciones. Me planteo cuál corresponde al cuadro del paciente. Por un lado,  las trombocitosis primarias se asocian a múltiples episodios de trombosis, principalmente el SBC, como se mencionó anteriormente este tipo de trombocitosis debe ser estudiado. Por otro lado, si bien la médula ósea no era patológica, ni presentaba alteraciones displásicas ni otros cambios, no era una médula ósea normal. Por otra parte actualmente el paciente no presenta hiperplaquetosis. Si recordemos que presenta esplenomegalia, esta podría ser responsable de un hiperesplenismo y con esto niveles de plaquetas en la actual internación normales. (6)
En cuanto a la trombocitosis secundarias en el momento que se realiza el diagnóstico de TE, el paciente cursaba un proceso infeccioso el cual pudo haber sido responsable del aumento de las plaquetas. Lo más importante, actualmente presenta plaquetas normales.
Creo que aleja aún más el diagnostico de TE  el gen Jak 2 negativo. Esta determinación es positiva en un 90% de los pacientes con policitemia vera  y en aproximadamente el 50% de los pacientes con trombocitosis esencial.
Ahora bien, volviendo nuevamente al SBC, recordemos que el paciente presenta varias complicaciones secundarias al cuadro de hepatopatía crónica como es el hidrotórax del cirrótico (HC).
¿Se trata este derrame pleural de un HC? Recordemos el líquido del paciente que presenta 44g/l d proteínas, una LDH de 344 UI/L, un ph 7,43 y 210 elementos. Si se aplican los criterios de Light resulta un exudado no complicado, lo cual no corresponde a un HC. Pero si realizamos el gradiente de albúmina suero-líquido pleural estaríamos ante un trasudado. Existe un estudio publicado en la Revista Chest, que  evalúa  50 pacientes con derrame pleural, de los cuales 36 (72%) eran un exudado y 14 (28%) eran un trasudado. Mediante la aplicación de los criterios de Light, 4 casos fueron mal clasificados. Usando gradiente de albúmina de suero/líquido pleural, solo un caso fue incorrectamente clasificado. Este último tiene mayor sensibilidad y especificidad (97,22% y 100%, respectivamente). Este estudio concluye  que la mayor desventaja de los Criterios de Ligth parece ser la clasificación errónea de trasudados como exudados, principalmente con el uso de diuréticos. (7)
Por otro lado me planteo como continuar ante la refractariedad. El tratamiento inicial consiste en dieta hiposódica y diuréticos, y en algunas ocasiones toracocentesis evacuadoras. Pero si este se vuelve refractario, existen otras opciones:
La pleurodesis química se utiliza comúnmente para el tratamiento de pacientes con derrames pleurales recidivantes y sintomáticos debido a malignidad. El HC es la forma más difícil de derrame pleural maligno para tratar con pleurodesis química, porque debido a la rápida migración de líquido del abdomen hacia espacio pleural, no hay tiempo suficiente para que ambas superficies pleurales se sellen completamente. Por lo tanto, rara vez se lleva a cabo y por lo general es reservada para pacientes en los que no existen otras opciones (8).
Diferentes  series de casos describen el resultado de la toracoscopia con el cierre del defecto diafragmático y el posterior sellado con talco, pero no hay la suficiente experiencia clínica.
La última opción es la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es el único procedimiento diseñado para mejorar o revertir la fisiopatología que produce la ascitis, y revertir así el HC. Más adelante se abordaré mejor este tema.

Por último me planteo lo siguiente: este paciente, con el HC, que complica con un neumotórax y que requiere la colocación de un tubo de avenamiento pleural, que complicaciones pueden surgir, ya que como sabemos este procedimiento esta desaconsejado. Dentro de estas encontramos la pérdida de proteínas y electrolitos, infecciones, insuficiencia renal y hemorragias, con la consiguiente descompensación del paciente. Por todo esto, considero que el tubo de tórax se debe retirar.
Encontré numerosos estudios que hablan de las complicaciones de colocar un tubo de avenamiento pleural a un paciente con HC. (9)
Otro punto a tener en cuenta son las posibilidades terapéuticas de este paciente.
Como ya se mencionó anteriormente, existe el tratamiento médico que consiste en la dieta y los diuréticos que son muy importantes. Pero además de eso si pensamos en una trombofilia, y su riesgo trombótico, se debe plantear el tratamiento anticoagulante. Pero en este último punto nos encontramos ante la dificultad, este paciente por su hipertensión portal y hepatopatía crónica, tiene predisposición a hiperesplenismo, plaquetopenia, varices esofágicas, HDA, reducción de los factores de coagulación. Creo que evaluando riesgo/beneficio y los 3 episodios trombóticos del paciente, se debe continuar la anticoagulación. (10)
En cuanto al tratamiento invasivo, este consiste en corregir la obstrucción al flujo. Tradicionalmente para el tratamiento de la hipertensión portal se usa el  shunt  transyugular intrahepático porto sistémico (TIPS), pero esto requiere una vena hepática permeable y buena accesibilidad de la vena porta. Tengamos en cuenta que  el paciente presenta las venas suprahepaticas ocluidas.
Así que surge otra opción que es el shunt portosistémico intrahepático directo (DIPS), que consiste en una punción transhepática percutánea, guiada por ultrasonido, de vena porta y vena cava inferior. Este procedimiento está indicado en los pacientes no candidatos a TIPS. (11)
Finalmente el paciente ingresa con un cuadro febril, y como antecedente presenta la inmunización contra el VHB y la  vacuna anti-neumocóccica y desarrolla en el brazo una región de eritema. Se consideran 3 focos, respiratorio, abdominal y cutáneo. Se inicia tratamiento con ceftriaxona y clindamicina, con buena resolución del síndrome febril.
Para concluir estamos ante un paciente con antecedente de SBC, que secundariamente a esto presenta un Síndrome ascítico edematoso y un hidrotórax del cirrótico, el cual al realizar la toracocentesis se complica con un neumotórax y requiere la colocación de un tubo de avenamiento pleural, el cual considero que se debe retirar. Por otro lado, se encuentra en estudio por una trombofilia, dentro de las cuales la Mutación del Factor V de Leiden y el déficit de proteína C parecen ser los más relacionados con el SBC. En cuanto al cuadro de trombocitosis, el paciente presenta plaquetas normales al momento, por lo que me parece que el cuadro de trombocitosis esencial quedaría alejado. En cuanto al tratamiento, no solo es conveniente la dieta, diuréticos y la anticoagulación, si no que encontrar una solución a la obstrucción al flujo hepático, como sería un DIPS y porque no en un futuro un transplante hepático.

BIBLIOGRAFÍA

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