Discusión del caso clínico

Dra. Cecilia Campos

Nos encontramos ante el caso de un paciente varón de 59 años, tabaquista, con diagnóstico de HIV-SIDA 3 años previos habiendo presentado etiología tuberculosa en sistema nervioso central (SNC) para lo cual realizó tratamiento incompleto, con bajo recuento de CD4 y que inició tratamiento antirretroviral hace 2 semanas. Presenta en los últimos 2 meses cuadro de pérdida de peso con tos con expectoración mucosa y fiebre, que en una primera internación se interpretó como una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) habiendo realizado tratamiento para ello con relativa mejoría clínica pero que consulta nuevamente luego de 1 mes con sintomatología similar y  se evidencia en la radiografía de tórax un empeoramiento de las radiopacidades con compromiso bilateral por lo cual se realiza tomografía computarizada (TC) de tórax que informa distintos patrones bilaterales con predominio en campo pulmonar derecho. Presenta esputos para BAAR negativos. En la clínica del paciente debo señalar que no tuvo disnea y en la segunda internación presento leve desaturación, sin hipoxemia. En la analítica presenta leve anemia con reactantes de fase aguda aumentada y una LDH en valores normales. En el transcurso de la internación agrega bicitopenia (anemia y leucopenia) y lesiones cutáneas pápulo-vesículo-costrosas diseminadas.

Me planteo para mi discusión:

1. Realizar una breve revisión de las infecciones respiratorias en HIV.

1. ¿Cuál es el valor diagnóstico del Lavado bronquioloalveolar en PTE HIV?

1. Interpretación de las lesiones cutáneas. ¿Es todo justificado por una misma entidad?

1. Interpretación de la bicitopenia.

1. ¿Es prudente realizar tratamientos empíricos en HIV?

El espectro de las enfermedades pulmonares asociadas con el HIV es amplio y los pulmones siguen siendo uno de los sistemas de órganos más frecuentemente afectados en personas infectadas con el HIV. Las infecciones oportunistas y los tumores son comunes incluso en la era de la terapia antirretroviral. El grado de inmunosupresión, el uso de ART y de profilaxis antimicrobianas y fúngicas, la historia previa de enfermedad, configuración geográfica y estilos de vida influyen para determinar la causa y la frecuencia relativa de las  enfermedades de las vías respiratorias. Además de las infecciones pulmonares clásicamente asociado con inmunosupresión avanzada, tales como la neumonía por Pneumocystis (PCP), las personas infectadas con el HIV también son susceptibles a patógenos adquiridos en la comunidad, tales como Streptococcus pneumoniae, y adquiridos en el hospital, tales como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. A nivel mundial, Mycobacterium tuberculosis es una causa dominante de la neumonía en los personas infectadas con el HIV. Enfermedades pulmonares comúnmente vistas en personas sin HIV, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón, son frecuentes en el paciente HIV y cada vez hay más evidencia de que la infección por HIV predispone a los pacientes a desarrollar EPOC y el cáncer de pulmón y  presentar estas enfermedades a una edad más joven. Los factores de riesgo para la infección por el HIV, tales como el uso de drogas inyectables, también hacen a estos pacientes susceptibles a una amplia variedad de complicaciones pulmonares, como neumonía por aspiración y embolias sépticas de endocarditis derecha. Dada la amplitud de las enfermedades pulmonares que enfrentan las personas que viven con HIV, los médicos deben tener un enfoque sistemático para evaluar esta  población de pacientes. En el abordaje clínico de un paciente infectado por el VIH hay que considerar dos aspectos muy importantes: la incidencia de los patógenos pulmonares específicos y estratificar el riesgo de las infecciones oportunistas por el grado de inmunosupresión. Así mismo, el uso de medicamentos profilácticos para la prevención de las diferentes infecciones oportunistas pulmonares son aspectos que deben ser valorados para cuantificar el riesgo de padecimiento o recaída de infecciones.

Todas las enfermedades respiratorias asociadas con el HIV pueden presentar con síntomas respiratorios similares incluyendo tos, disnea, y en ocasiones dolor pleurítico. Sin embargo, el carácter y la duración de estos síntomas pueden ser útiles para guiar a los médicos hacia un diagnóstico en particular. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con bronquitis o neumonía bacteriana presentar con tos productiva de esputo purulento, mientras que la mayoría de los pacientes con PCP tienen tos seca. Las neumonías bacterianas causada por S pneumoniae y Haemophilus característicamente se presentan abruptamente con síntomas de 3 a 5 días, sin embargo, PCP a menudo se presenta con un comienzo insidioso de los síntomas de 2 a 4 semanas. Los síntomas constitucionales, como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, pueden indicar la presencia de una enfermedad sistémica o diseminada, así como la presencia de fiebre y pérdida de peso puede ser los únicos síntomas asociados a infección por micobacterias u hongos o pueden ser llamados "síntomas B" del linfoma.
Los pacientes HIV están predispuestos a la diseminación sistémica de las infecciones que se originaron en los pulmones y los síntomas y signos asociada con la enfermedad diseminada puede dominar la presentación clínica. La neumonía bacteriana causada por S pneumoniae suele estar acompañada de bacteremia y septicemia en pacientes infectados con el VIH con recuentos de CD4 inferior a 200 células/ml, y por lo tanto la presentación clínica puede ser la de sepsis y disfunción multiorgánica. Del mismo modo, en pacientes con SIDA, la tuberculosis es más propensa a presentar formas extrapulmonares.
Los pacientes con linfoma no Hodgkin suelen presentar síntomas "B" incluyendo fiebre, sudores nocturnos, y el peso pérdida, sin embargo la mayoría de los pacientes con afectación pulmonar presentar síntomas respiratorios, los cuales varían dependiendo
el grado de afectación del parénquima o pleural.
En la era de la terapia antirretroviral, es importante tener en cuenta las enfermedades pulmonares no infecciosas en pacientes infectados por HIV. Debido a las tasas más altas de consumo de  tabaco y drogas en personas infectadas con el VIH, y por mecanismos pro-inflamatorios causados por la misma infección por el HIV, la enfermedad obstructiva crónica (EPOC), el cáncer de pulmón, y la hipertensión arterial pulmonar (HAP) son más común en este grupo.

Las pruebas de laboratorio pueden proporcionar claves diagnósticas importantes, aunque, muchas veces estas son inespecíficas. Encontrar elevación en el número de glóbulos blancos orienta a un padecimiento de origen bacteriano. La presencia de neutropenia es un factor de riesgo para infecciones bacterianas o micóticas como Aspergilosis. La presencia de pancitopenia podría sugerir la presencia de micobacterias, hongos o linfoma no-Hodgkin que involucre la médula ósea.
Elevación en los niveles de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) se observa generalmente en neumonía por P. jiroveci, aunque no es un hallazgo exclusivo de esta enfermedad, ya que se incrementa en otros padecimientos infecciosos y no infecciosos; sin embargo, hay que considerar que, en el contexto de una neumonía por P. jiroveci, los niveles de LDH correlacionan con el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Se evaluó la precisión diagnóstica de la LDH sérica en un análisis retrospectivo de 328 pacientes inmunocomprometidos, 105 con PCP y 193 sin PCP. En pacientes no infectados con VIH con PCP, la sensibilidad de una LDH elevada fue de 63% y la especificidad fue 43%. En los pacientes infectados por el VIH, el la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 47%. La sensibilidad de la LDH en otros estudios va desde 83% a 100%. En pacientes que a pesar del tratamiento contra P. jiroveci continúan elevando LDH este hecho puede ser considerado como una falla al tratamiento. El análisis de gases arteriales es usualmente anormal en los pacientes con enfermedades pulmonares, son poco específicos y sirven para orientar el uso de soporte ventilatorio, oxigenoterapia o uso de esteroides, especialmente en pacientes con neumonía por P. jiroveci.

El análisis de las secreciones bronquiales obtenidas por expectoración o inducción es de mucha utilidad para el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades pulmonares de los pacientes infectados por VIH. La mayoría de los pacientes con neumonía por P. jiroveci presentan tos no productiva, en estos casos la inducción de expectoración por inhalación de solución salina hipertónica administrada con nebulizador ultrasónico, es una técnica muy sensible para el diagnóstico de P. jiroveci y disminuye la necesidad de fibrobroncoscopía.
Sin embargo, se han publicado resultados diferentes en cuanto a la sensibilidad de esta técnica dependiendo de las instituciones en donde se realicen; la sensibilidad oscila entre 78% a 83%. Existe entonces un porcentaje significativo de muestras que pueden ser reportados como falso negativo en la expectoración inducida. Los cultivos de la expectoración son fundamentales para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, pero tiene poca sensibilidad (20% -50%); y el aislamiento del organismo en el cultivo, el gold standard de diagnóstico, puede tomar hasta 8 semanas. Asintomática, la tuberculosis subclínica, con resultados negativos en una prueba de esputo y radiografía de tórax y cultivos positivos, es una característica común de la tuberculosis asociada al VIH y puede representar el 10% de los casos en las regiones en las que la tuberculosis es endémica. La presencia de uno cualquiera de los cuatro síntomas (tos, fiebre, sudores nocturnos, o pérdida de peso) se ha demostrado que tienen una sensibilidad en el intervalo de 80% para la identificación de pacientes en los que se justifica la evaluación adicional de diagnóstico. Los métodos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se han desarrollado para detectar rápidamente M. tuberculosis, pero su disponibilidad no siempre es la deseada.
Los pacientes HIV están predispuestos a difusión de las infecciones por hongos que se originan en los pulmones, como la histoplasmosis que en estado latente puede reactivar y difundir a sitios extrapulmonares, tales como la SNC, las glándulas suprarrenales, superficies mucocutáneas, y la médula ósea, por lo cual cultivo de dichos tejidos y de sangre, orina y esputo y BAL deben realizarse.

La fibrobroncoscopía es la piedra angular para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares relacionadas a la infección por VIH. Este procedimiento, debe ser considerado en cualquier paciente que requiere de un diagnóstico rápido en el contexto de una enfermedad pulmonar severa, con resultados de estudios menos invasivos con los cuales no ha podido ser confirmado el diagnóstico y en los pacientes en quienes ha fallado el tratamiento empírico. La decisión de realizar una broncoscopía para obtener una muestra de lavado bronquioloalveolar (LBA) y/o biopsia transbronquial depende del diagnóstico presuntivo y de la sensibilidad y especificidad del procedimiento; por ejemplo en una neumonía por P. jiroveci la sensibilidad del LBA es del 86% y de la biopsia transbronquial 87%, sin embargo al realizarse ambos procedimientos la sensibilidad aumenta a 98% para todos los agentes infecciosos causales en general y 100% para P. jiroveci. La realización de biopsia transbronquial aumenta la sensibilidad para otras infecciones oportunistas pulmonares como: tuberculosis, neumonía por hongos endémicos, aspergilosis invasiva, neumonía por citomegalovirus y linfoma no-Hodgkin.

La radiografía de tórax es muy variable en los pacientes infectados por el HIV y depende de la causa y la gravedad de la enfermedad pulmonar y el grado de inmunosupresión. Es una herramienta diagnostica útil en la valoración inicial pero la tomografía computarizada (CT) a menudo es mas útil para identificar y definir con mayor precisión los nódulos, cavidades, linfadenopatía, y colecciones de líquido pleural.

Dado que nuestro paciente presenta un muy bajo nivel de CD4 las posibles causas infecciosas son diversas y muy variadas por lo cual debo basar mis sospechas diagnósticas en otros datos. El más importante de ellos es el antecedente de tuberculosis que presento habiendo realizado tratamiento incompleto y asociado a un cuadro de fiebre persistente y tos, plantea el diagnóstico de tuberculosis como probable. Por otro lado presenta un cuadro clínico de evolución subagudo caracterizado por fiebre y tos con un empeoramiento en los últimos días previos a la interacción, y síntomas constitucionales de pérdida de peso y sudoración nocturna por lo cual debo considerar otros agentes, como gérmenes bacterianos habituales, hongos y neoplasias. Dado el compromiso hematológico y las lesiones cutáneas creo que debemos considerar la histoplasmosis como agente causal. En cuanto al PCP lo considerare en la discusión por el infiltrado intersticial en progresión que presentó el paciente pese a que faltan síntomas y signos y datos analíticos (hipoxemia, aumento de la LDH) para sostener este diagnóstico.

La neumonía bacteriana se presenta más comúnmente con áreas focales o multifocales de consolidación con independencia del recuento de CD4. La típica consolidación unilateral,
lobar y segmentaria no es lo habitual, ya que a medida que progresa la inmunodepresión la imágenes multilobares y bilaterales se vuelve más común. Los derrames pleurales están presentes en el 12% al 47% de los pacientes con neumonía bacteriana y el empiema se desarrollar en 2% a 6%. De manera similar a los individuos sin HIV, S pneumoniae es el causante más común de neumonía bacteriana en pacientes con HIV. Un estudio reciente analizó el aspecto radiográfico de la neumonía neumocócica en 57 pacientes infectados con el HIV, en los cuales S pneumoniae fue el único patógeno respiratorio aislados. La consolidación lobar se encontró en el 40% de los pacientes, la distribución multifocal en 25%, el patrón intersticial de la enfermedad en 17,5% y derrames pleurales se identificó en el 23% de los pacientes. De este grupo el 62% tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/ml. Las infecciones bacterianas también pueden presentar  nódulos pulmonares. Los nódulos causados por la neumonía bacteriana pueden presentar cavitación, lo que es especialmente común con patógenos tales como P. aeruginosa y S aureus. Causas bacterianas menos comunes de nódulos cavitados o consolidación cavitada incluye a  Rhodococcus equi y Nocardia.
La tuberculosis pulmonar es comúnmente dividida en infección primaria y la reactivación de una TBC previa. La radiografía de la tuberculosis pulmonar en gran parte depende del grado de inmunosupresión. Al igual que en personas inmunocompetentes, la tuberculosis en pacientes infectados con el VIH con relativamente intacta inmunidad aparece radiográficamente como una opacidad de los segmentos apicales. La cavitación
con frecuencia está presente. Cuando la función inmune deteriora (recuento de CD4 <200 células / ml), la afectación pulmonar más baja y la enfermedad diseminada (incluyendo un patrón miliar) son más comunes. La cavitación es menos común en este punto porque el huésped no tiene la capacidad de inducir una respuesta inmune eficaz contra la tuberculosis.
Clásicamente, el Pneumocystis presenta un patrón bilateral, simétrico, perihiliar o intersticial difuso, reticular, o granulares en la radiografía de tórax. Estas opacidades suelen comenzar en la región perihilar y luego se extendió hacia la periferia cuando la enfermedad progresa. Sin embargo también se puede presentar con radiografía de tórax prácticamente normales. En la TC de alta resolución la PCP provoca extensa áreas de vidrio esmerilado parcheado. Otras características de la PCP incluyen la consolidación cuando la enfermedad es grave, neumatoceles que pueden ser únicos o múltiples en número y pequeña o de gran tamaño, y neumotórax. Neumonía criptocócica muy a menudo se presenta con un patrón bilateral, reticular, o intersticial. Otros modelos de criptococosis incluyen la neumonía unilateral, reticular, o intersticial infiltrados, la consolidación; opacidades nodulares; cavitación, derrame pleural, y adenopatía intratorácica. La neumonía por Toxoplasma se presenta con más frecuencia con opacidades bilaterales, reticulares o intersticial en la RX. En ocasiones, se ve un patrón reticulonodular o nodular grueso.

En cuanto a las lesiones cutáneas que agrega el paciente en la interacción, de características pápulo-vesículo-costrosas diseminadas podemos considerar 2 enfermedades infecciosas, dentro de las cuales creo que en el contexto clínico del paciente hay dos agentes que puedan causar compromiso respiratorio y provocar lesiones con estas características: tuberculosis e histoplasmosis. Así mismo hay causas inflamatorias a considerar en este paciente. Las farmacodermias son otro cuadro a considerar teniendo en cuenta que las lesiones aparecen durante la internación, habiendo incorporado drogas nuevas, entre ellas el cotrimoxazol. Creo que la realización de una biopsia cutánea  y escarificación de las lesiones es mandataria para arribar a un diagnóstico concluyente.

Otra complicación que presento fue una bicitopenia, también desarrollada durante la internación, presentando anemia y leucopenia de instauración progresiva. Como sabemos las causas de citopenias en el paciente HIV son varias: el compromiso medular asociado a la propia infección por HIV, las complicaciones infecciosas/neoplásicas y las drogas administradas (tratamiento antirretroviral, profilaxis, etc). Pensando en infecciones con compromiso medular, entre las primeras a considerar esta la tuberculosis y la histoplasmosis, ya consideradas también por el alto grado de compromiso sistémico con compromiso pulmonar y también cutáneo. Así mismo, la Zidovudina como droga antirretroviral es causa habitual de anemia y el cotrimoxazol de leucopenia. Debido a esto considero que sería apropiada la realización de una biopsia de medula ósea para estudio anatomopatológico y cultivos. Valoraría también la posibilidad de cambiar la Zidovudina por algún otro análogo de nucleósido o inhibidor de proteasa y suspendería el cotrimoxazol.

Luego de establecer un diagnóstico presuntivo, en la mayoría de los casos, el diagnóstico microbiológico confirmado es preferible a la terapia empírica. Sin embargo, un retraso o la pérdida de un diagnóstico puede tener consecuencias catastróficas en pacientes con este grado de inmunodepresión. Dicho esto, la terapia empírica suele ser indicada en aquellos casos de inmunodepresión severa y marcado compromiso sistémico, mientras se continúa en una evaluación diagnóstica.

REFERENCIAS:

1. Sofya Tokman, Laurence Huang. “Evaluation of Respiratory Disease”. Clin Chest Med 34 (2013) 191–204.
2. Kevin P. Cain, M.D., Kimberly D. McCarthy, M.M., Charles M. Heilig, y otros. “An Algorithm for Tuberculosis Screening and Diagnosis in People with HIV”. N Engl J Med 2010;362:707-16.
3. Lawn SD, Ayles H, Egwaga S, Williams B, y otros. “Potential utility of empirical tuberculosis treatment for HIV-infected patients with advanced immunodeficiency in high TB-HIV burden settings”. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Mar;15(3):287-95.