Presentación del caso clínico

Dra. Magalí Cavallo.

Enfermedad actual
                                                                   
Consulta por cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por artromialgias generalizadas, acompañadas de episodios de dolor, eritema y tumefacción poliarticular (de grandes y pequeñas articulaciones) que dificulta la deambulación, asociado a pérdida de peso (aproximadamente 26 Kg) con apetito conservado.
De 3 meses agrega astenia acompañada de debilidad, pérdida de fuerzas y calambres en los cuatro miembros a predominio de los inferiores, con episodios de hiperalgesia cutánea. Por lo mismo realiza consulta médica en su localidad donde indican tratamiento con corticoides intramusculares (betametasona) durante una semana, con leve mejoría de la clínica, que se exacerba tras la suspensión de los mismos.
De un mes de evolución comienza con episodios de sudoración nocturna y disnea de clase funcional II.
5 días previos a la consulta agrega registros febriles diarios (38º-40º) a predominio nocturno, con respuesta parcial a los AINES, asociados a tos con expectoración mucosa y cefalea retroocular. Por este motivo se interna en su localidad de origen, derivándose luego a nuestra institución para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales

• Apendicectomía a los 21 años.
• Trastorno de ansiedad generalizado con ataques de pánico, hace 6 años, en tratamiento con benzodiacepinas.
• Ex etilista de 560 gr de etanol/día, desde los 16 años, con abandono del hábito hace 8 meses por conflictos en la esfera familiar y laboral.

Antecedentes familiares

• Madre: viva, hipertensa, con antecedentes de ataques de pánico y crisis de ansiedad generalizada por lo que requirió múltiples internaciones.
• Padre: vivo, etilista de jerarquía.
• Hermanos: 3 vivos, sanos
• Hijos: 2, vivos, sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 84  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 38,5 ºC.
Pulsioximetría 99% (Fio2 21%).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas,  escleras blancas. PIRS. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales maxilares positivos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. Adenomegalias en región latero cervical  derecha y submandibular, de consitencia duroelástica, menores a 1cm, no dolorosas y  sin adherencia a planos profundos.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, dolorosa a la espinopalpación, a predominio dorsal y con limitación a la movilidad activa y pasiva. Dolor a la palpación de masas musculares de dorso y paravertebrales. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, con cicatriz de apendicectomía, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado con borde inferior a 1 cm del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Fuerza disminuida, a predominio de miembros superiores. Adenomegalias axilares bilaterales indoloras, menores a 1 cm de diámetro,  móviles y de consistencia fibroelástica. Adenomegalia inguinal derecha, móvil, de consistencia fibroelástica, menor a 1cm, no adherida a planos profundos, indolora. Limitación a la movilidad activa y pasiva de los 4 miembros a predominio de los superiores.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad, y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral conservada. Sin flapping ni rueda dentada.
Piel: Hiperalgesia cutánea generalizada, sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Rx de tórax: índice cardiotorácico conservado, sin lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco libres. (Imagen 1)

Rx de abdomen: sin niveles hidroaereos. Marco colónico impresiona conservado. Se visualiza sombra del Psoas (Imagen 2).

Rx de senos paranasales: Sin lesiones evidentes. (Imagen 3)

Rx de ambas manos (F y O): relación corticomedular conservada, espacios interarticulares conservados. Sin imágenes osteolíticas ni geodas (Imagen 4).

Orina Completa:

Densidad: 1015 PH: 6 Proteínas, Glucosa y Hemoglobina no detectables.  Sedimento normal.

Frotis de sangre periférica

- Microhematocrito: 37%
- Leucocitos: 4500
- Plaquetas: 350.000/mm3.

Estudio función tiroidea:

• TSH: 1.69 mcg/dl
• T3: 84 mcg/dl

Serologías

• HIV, VHB y VHC: no reactivas.

• VDRL no reactivo.
• Huddleson y Rosa de Bengala: no reactivos

Estudio Metabólico del Hierro:

- Hierro Sérico: 34 mcg/dl
- Transferrina: 197 mcg/dl
- % Saturación de transferrina:17.3%
- Ferritina 516 ng/ml.

Laboratorio Inmunológico:

- Cuantificación de C3: 107 mg/dl.
- Cuantificación de C4: 27 mg/dl.
- FAN: no reactivo.
- FR: 4 UI/ml, Ac a-Vimentina Citrulinada mutada: no reactivo.

Hemocultivos: negativos.

Urocultivo: negativo.

ECG: ritmo sinusal, regular, FC 90, Onda P: 0.20 PR: 0,12 seg QRS: 0,04 seg. ST isonivelado.

Ecografía abdomino-renal:

Hepatomegalia leve. Sin lesiones netas. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservadas. Bazo no se observa esplenomegalia. Ambos riñones: situación, tamaño y morfología normal.  Mide 108 mm. Vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis.

Ecografía de ambos hombros:

Tendones bicipitales en corredera, de morfología y ecoestructura normales.
Tendones del subescapular y tendones infraespinoso, redondo menor y supraespinoso de morfologia y ecoestructura normal.
Mínima cantidad de líquido en ambas bursas subacromio subdeltoideas.

Ecografía testicular:

Testículo derecho: presenta forma, tamaño y contornos conservados. Mide 4.26 cm. Paréquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservdas. No se observa hidrocele, ni varicocele.

Testículo izquierdo: presenta forma, tamaño y contornos conservados. Mide 4.22 cm. Paréquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservdas. No se observa hidrocele, ni varicocele.

Ecocardiograma:

Cavidades ventriculares de tamaño normal.
Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normales.
Función sistólica ventricular izquierda normal. FEY 67%
Diámetros de aurícula izquierda y raiz aórtica normales.
Estructuras valvulares sin alteraciones.
Derrame pericárdico leve.
Flujos normales.

TAC tórax con contraste:

Se observan dos pequeñas imágenes nodulares hiperdensas a nível de segmento apical y posterior del pulmón derecho, en relación a granulomas calcificados (Imágenes 5 y 6). No se observan consolidaciones ni derrame pleural. Estructuras ganglionares axilares aumentadas en número y algunas de rango metálico (Imagen 7) a nivel bilateral, en base de cuello y mediastinales. Relación aórtico-pulmonar conservada. Sin cardiomegalia. La porción visualizada del abdomen no presenta lesiones. Estructuras ganglionares retroperitoneales y mesentéricos, destacándose una paraaórtica izquierda de rango metálico. Sin lesiones óseas.

TAC de abdomen y pelvis:

Hígado, bazo y páncreas, ambas suprarrenales y riñones sin lesiones de jerarquía (Imágenes 8 y 9). Adenopatías retroperitoneales, mesentéricas e inguinales de rango no metálico (Imágenes 10 y 11). Sin líquido libre. Formaciones diverticulares en colon sigmoides, sin signos de complicación actual. Leve hepatomegalia. Sin lesiones óseas.

Evolución:
Evoluciona las primeras 24 horas febril, luego normotenso y afebril, sin mediar tratamientos.
Se indican analgésicos con mejoría parcial de la signosintomatología.

Estudios pendientes:

• EMG de los cuatro miembros.