Presentación del caso clínico

Dra. Otal Micaela

Enfermedad actual:
Paciente con antecedente de cardiopatía isquémica, refiere edema de miembros inferiores, bilateral y simétrico de tres meses de evolución. De cuatro días previos al ingreso presenta incremento de dichos edemas asociado a distensión abdominal. Agrega además, progresión de disnea habitual en clase funcional I a clase funcional II. Niega ortopnea, dolor torácico, fiebre, náuseas, vómitos y alteraciones del ritmo evacuatorio.
Refiere pérdida de peso de aproximadamente 20kgs, progresiva sin hiporexia en los últimos 2 años.

Antecedentes personales:

• Infarto agudo de miocardio tipo Q, laterodorsal, Killip-Kimball I. Se realiza angioplastia en primera diagonal de arteria descendente anterior con implante de dos stents convencionales, quedando con un flujo TIMI I. Lesión residual en arteria descendente anterior sobre el segmento medio del 60%. (2011)
• Ex tabaquista de 52 paquetes / año. Abandona dicho hábito hace 39 años.
• Etilista ocasional.
• Colecistectomía.
• Ocupación: vendedor ambulante.

Antecedentes Familiares:

• Madre fallecida por cáncer de riñón.
• Padre fallecido, se desconoce su causa.
• 11 hermanos, 7 de ellos fallecidos. Una hermana fallecida por cirrosis de etiología etílica.

Exámen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Adelgazado.
Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 18 rpm, T: 36.5 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, no palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 6/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos. Soplo sistólico 2/6 en foco tricuspídeo.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular abolido a nivel de base pulmonar derecha con rales crepitantes en base pulmonar izquierda.
Abdomen: Distendido, cicatriz de Kocher. Presenta signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Presenta edema de pared a predominio de hemiabdomen derecho. Hígado: borde superior 6 EIC. Se palpa lóbulo izquierdo hepático a 3 cm por debajo de reborde costal. Matidez percutoria en hemiabdomen inferior. Traube ocupado. No se palpa polo inferior de bazo. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.
Miembros: Presenta dermatitis ocre distal, bilateral y simétrica en ambos miembros inferiores (Imagen 1). Se observa edema desde la raíz de los miembros, bilateral, con leve predominio derecho. Godet +++. Hipotróficos, tono, pulsos y fuerza conservados. Presentan leve disminución de la temperatura.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservada. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Testículos en bolsa, con edema escrotal. Pene sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Alfa feto proteína: 1,1 ng/ml.

Factor V: 113%.

Orina completa: ambar. pH: 6.5. Densidad: 1023. Urobilinas ++. Hemoglobina: ++. Proteinuria: 5.66 g.

Orina de 24 Horas:
Diuresis 2660 ml/24 hs.
Proteinuria: 0.19 g/24 hs.
Creatininuria: 690 mg/24 hs.
Urea en orina: 12 g/24 hs.
Sodio urinario: 3.43 mEq/24 hs.
Potasio urinario: 41.07 mEq/ 24 hs.
Clearance de Creatinina: 60 ml/min.

Radiografía de tórax frente:
Índice cardiotorácico aumentado de tamaño. Se observa radiopacidad paracardíaca derecha. Ambos fondos de saco costofrénicos impresionan ocupados. (Imagen 2).

Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 69 lpm, AQRS: 90º, onda P: 0.08 seg, intervalo PR: 0.16 seg, QRS: 0.12  seg, segmento ST isonivelado. Fibrosis septal alta con T plana. T negativa en cara anterior. Lenta progresión de onda R en derivaciones precordiales.

Frotis de Sangre Periférica (Ingreso):
Hematocrito: 33%.
Leucocitos: 25000 /mm3 (Neutrófilos: 70%, Linfocitos: 16% y Monocitos: 10%).
Plaquetas: 130000 /mm3.

Líquido Ascítico:

Cultivos Bacteriológicos:
-Hemocultivos: sin aislamiento bacteriológico.
-Cultivo de Líquido Ascítico: sin aislamiento bacteriológico a la fecha.

Serologías:
-VIH: No reactiva.
-VHB: No reactiva.
-VHC: No reactiva.
-Chagas: No reactiva.
 
Perfil Tiroideo:
-TSH: <0.005 mUI/l.
-T3: 1.35 ng/ml.
-T4: 9.9 mcg/dl.
- T4 Libre: 1.97 ng/dl.

Ecografía Abdomino Renal:
Hígado: de contornos irregulares, estructura heterogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica. Se observan al menos 3 imágenes quísticas a nivel del segmento VIII e hilio que miden entre 15 mm y 22 mm de diámetro.
Moderada ascitis. Bazo: esplenomegalia de parénquima homogéneo, mide 15 cm. Riñón derecho e izquierdo: sin alteraciones.

TAC de Tórax con contraste:
Derrame pleural moderado derecho con área de consolidación del parénquima adyacente en relación a atelectasia. Derrame pleural leve izquierdo (Imagen 3) Signos de enfisema paraseptal y centrolobulillar. Cardiomegalia a expensas de cavidad derecha. Ganglios mediastinales de rango no megálicos.

TAC de Abdomen con contraste:
Ascitis moderada. Hígado: Múltiples imágenes quísticas, la mayoría del lado derecho con relación a quistes simples detectándose en segmento VIII, el cual presenta un pequeño septo en su interior. Hígado disminuido de tamaño, relacionado con hepatopatía crónica (Imagen 4 y 5). Adenomegalias inguinales e ilíacas bilaterales y lateroaórticas a nivel de bifurcación. Formaciones diverticulares a predominio de colon transverso y derecho.

Ecocardiograma Doppler:
Ventrículo izquierdo de tamaño normal. Espesor parietal normal. Movimiento asincrónico septal por sobrecarga de cavidades derechas. Resto con hipomotilidad global leve. Función sistólica ventricular izquierda levemente deprimida (FEY: 48 – 50%). Severa dilatación de aurícula izquierda (57 mm). Raíz aortica normal. Válvula tricuspídea de implantación normal. Fibrosis de valvas septal y anterior, con apertura conservada y déficit importante de coaptación. Sin embargo, las valvas no se encuentran fijas. Resto de las estructuras valvulares sin alteraciones. Leve derrame pericárdico sobre pared posterior de aurícula izquierda. Severa dilatación de cavidades derechas. Base del ventrículo en vista apical de 56 mm. La motilidad de su pared libre es aceptable. Área de aurícula derecha 32 cm2. Vena cava inferior dilatada: 27 mm con colapso inspiratorio disminuido.
Leve insuficiencia mitral. Insuficiencia valvular tricuspídea severa. Presión sistólica de arteria pulmonar: 26 mmHg

Videoendoscopía Digestiva Alta:
Várices esofágicas grado I. Gastropatía erosiva. Úlcera en cara anterior de cuerpo gástrico de 10 mm.

Cardioresonancia magnética: Informe pendiente
Evolución:
Al ingreso el cuadro es interpretado como síndrome ascítico edematoso, posiblemente secundario a insuficiencia cardíaca derecha de causa desconocida.
Se realiza paracentesis diagnosticándose neutroascitis por lo que se inicia tratamiento antibiótico con ciprofloxacina.
Tras 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico se realiza una paracentesis de control en la cual se observa aumento del recuento absoluto de elementos, pero mostrando descenso de células polimorfonucleares por lo que continúa mismo esquema antibiótico.
El paciente evoluciona hemodinámicamente estable, normotenso y afebril con disminución de los edemas generalizados y un descenso de peso total de 8 kg en 4 días tras la administración de tratamiento diurético (Furosemida y Espironolactona).

Pendientes:
-Alfa 1 antitripsina
-Anticuerpos anti- músculo liso, anti-mitocondriales.
-Estudio del metabolismo del Hierro.