Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Colombo

Enfermedad actual
Varón de 29 años insuficiente renal crónico en hemodiálisis por nefropatía por IgA que comienza 20 días previos con tos con expectoración rosada que progresa a hemóptisis asociado a registro febril aislado en diálisis. Es evaluado por dicho motivo, solicitándose una radiografía de tórax. Se le da tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico por 10 días con mejoría parcial de la sintomatología, no repite registros febriles, continúa con tos y esputos hemoptoicos.  
Niega fotosensibilidad, presencia de úlceras orales, síntomas rinosinusales,  antecedente de lesiones en piel, síntomas neurológicos, y consumo de sustancias de abuso.
Se interna para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales

• Insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulopatía con depósitos de IgA, en hemodiálisis trisemanal por FAV nativa. Diagnóstico hace un año y medio en contexto de epistaxis posterior, emergencia hipertensiva, insuficiencia renal aguda con requerimiento de hemodiálisis de urgencia. Presenta biopsia renal de esta internación que informa glomerulopatía por depósito de IgA, lesiones arteriolares en catáfila de cebolla compatible con daños por HTA maligna y atrofia túbulo-intersticial.
• Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años y medio  durante un control laboral. Sin tratamiento farmacológico.
• Ex tabaquista de 20 cigarrillos/día por 15 años.

• Ex consumidor de cocaína por vía inhalatoria (abandono del hábito hace dos años).

Examen Físico
Vígil, orientado en tiempo, espacio y persona. Buen estado general.
Signos vitales: TA  130-90 mmHg – FC 88 lpm – FR 18 cpm – T 36°C – Saturación 98% (Fio2 21)
Cabeza y cuello: normocéfalo. Cabello bien implantado. Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos.  Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil,  Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas.
Cuello cilíndrico, no se palpan adenomegalias ni glándula tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. No se auscultan soplos a nivel carotídeo. Cicatrices de accesos vasculares previos.
Tórax: diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap Cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito, ni latido patológico. Ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.
Ap Respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular  disminuido en base pulmonar izquierda con escasos rales crepitantes en base derecha.
Abdomen: sin cicatrices ni circulación colateral. Blando,  depresible e indoloro. No se palpan adenopatías ni hepatoesplenomegalia. Traube conservado. RHA conservados, no se auscultan soplos. 
Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales evaluados conservados, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Flapping y rueda dentada negativos. Signos meníngeos negativos. ROT simétricos. Respuesta plantar indiferente bilateral.
Miembros: fístulas arteriovenosas que soplan y fremitan a nivel braquial bilateral. Fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans negativo.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción.

Exámenes complementarios
Laboratorios:

Serologías: VHB, VHC y VIH no reactiva (5 meses previos).
Radiografía de tórax frente: Radioopacidades bilaterales y difusas a nivel bibasal y campos medios. Índice cardiotorácico aumentado.  (10 días previos) (Imagen1).
Laboratorio inmunológico: ANCA (IFI-ELISA), FAN (Hep-2), Anticuerpos anti membrana basal glomerular negativos.
Complemento sérico: C3 88 mg/dl (103-145), C4 19 mg/dl (20-50).
Orina completa: Amarilla, clara  - Densidad  1008 - pH  9 - Proteínas 0,96 g/L - Glucosa 0.74 g/L  Hematíes 1/campo - Leucocitos 1/campo – Células epiteliales  1/campo.
Tóxicos en orina (cocaína – tetracannabinoides): negativo.
ECG: Ritmo sinusal, regular, FC 100 lpm, AQRS 45°, onda P en doble lomo en DII, intervalo PR 0,16 seg, QRS 0,06 seg.
Rx Tórax: Índice cardiotorácico aumentado. Radioopacidades difusas parenquimatosas bilaterales (Imagen 2).
TC tórax alta resolución: Opacidades parcheadas en vidrio esmerilado bilaterales a predominio perihiliar, asociado a engrosamiento de septos interlobulillares, planteando como primer hipótesis diagnóstica hemorragia alveolar difusa. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Estructuras ganglionares axilares y mediastínicas de rango no megálico.  Cardiomegalia (Imágenes 3 a 7)
Estudios pendientes:

• Proteinograma por electroforesis.
• CH50, factor reumatoideo, crioglobulinas, dosaje de Ig A.
• Repetir VHB, VHC y VIH.
• Reactantes de fase aguda.
• Tiempos de coagulación.
• Perfil del hierro.
• Ecocardiograma.
• Fondo de ojo.
• Rinofibroscopía.
• Biopsia pulmonar transbronquial.