Discusión del caso clínico

Dra. Julia Arnoldi

El caso en discusión es un varón de 71 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo que presenta un cuadro de polineuropatía progresiva, invalidante y desarrolla posteriormente un síndrome ascítico edematoso e insuficiencia renal. Esto motiva una internación prolongada donde se realizan múltiples estudios complementarios, encontrando en la tomografía lesiones vertebrales y alteraciones a nivel retroperitoneal. En el laboratorio como únicas alteraciones presenta una insuficiencia renal y elevación de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C reactiva. Además durante la internación actual se diagnostica un tumor testicular mediante una ecografía.

Comenzaré a analizar el síndrome ascítico edematoso por ser motivo de exhaustivo estudio en la  internación previa.
El síndrome ascítico edematoso es el conjunto de signos y síntomas derivados de la acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal. Su patogénesis involucra varios factores como son: elevación de la presión hidrostática, disminución de la presión coloidosmótica, aumento en la permeabilidad capilar y escape de líquido a la cavidad peritoneal.
Es un hallazgo observado en diversas entidades patológicas, principalmente en enfermedades hepáticas y oncológicas.
El gradiente de albúmina plasma-líquido ascítico (GASA) es en la actualidad el parámetro de elección para clasificar la ascitis. Un gradiente de albúmina de > de 1,1 gr% indica que la hipertensión portal es el mecanismo productor de la ascitis con una especificidad superior al 95%.
Cálculo del GASA: Albúmina del suero (g/dl) – Albúmina del líquido ascítico (g/dl)

En la siguiente tabla (1) se pueden apreciar las causas de ascitis clasificadas según el GASA.

En el caso en discusión el valor del GASA es inferior a 1.1g/dl. El paciente no es etilista y las serologías para VHC y VHB son no reactivas, el hepatograma no presenta alteraciones de jerarquía y tampoco se evidencian signos de hepatopatía crónica ni de tumores en los estudios imagenológicos realizados. Por lo antedicho la cirrosis hepática, causa más frecuente de ascitis queda descartada así como también el hepatocarcinoma (la alfafetoproteína es normal) y las metástasis de otros tumores. Además, el ecodoppler del eje espleno-portal permite descartar al síndrome de Budd-Chiari como responsable de la ascitis. La ascitis de etiología cardíaca quedaría más alejada dada la ausencia de patología cardíaca con una función sistólica del ventrículo izquierdo respetada y si bien el diagnóstico de hipotiroidismo surge dentro del estudio de la ascitis el mismo no presentaba un cuadro clínico compatible, ni un hipotiroidismo marcado, volviendo a reaparecer una vez normalizada la función tiroidea.
Dentro del grupo de enfermedades que cursan con un valor de GASA menor a 1.1 g/dl, la carcinomatosis peritoneal y la tuberculosis son las 2 entidades más frecuentes. Otras causas dentro de este grupo quedan descartadas por no coincidir con la historia clínica de nuestro paciente.
Ascitis asociada a malignidad: Aproximadamente el 10% de los casos de ascitis en general se encuentran asociados con neoplasias. Del 15 al 50% de los pacientes con cáncer desarrollan ascitis. Es más común en ciertos tipos de cáncer. El cáncer de ovario, mama, endometrio, colon, estómago, páncreas y pulmón son los más frecuentemente asociados.
La ascitis puede producirse por hipertensión portal o por carcinomatosis peritoneal. La hipertensión portal puede deberse a su vez por carcinoma hepatocelular con invasión portal, metástasis hepáticas masivas, obstrucción linfática y flujo masivo de linfa a cavidad peritoneal y por trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). En la carcinomatosis peritoneal se producen implantes en el peritoneo los cuales producen obstrucción linfática y por otro lado liberan factores que producen neovascularización y aumento de la permeabilidad capilar generando así la salida de líquido a la cavidad abdominal.
Dentro del análisis físico-químico del líquido ascítico hay varios parámetros que pueden ser utilizados como métodos de sospecha clínica. Entre ellos destacan las proteínas, la colinesterasa, colesterol total y la LDH. Valores elevados de los mismos orientarían a una causa de malignidad. Por otro lado los marcadores tumorales como CEA y alfafetoproteína deben ser utilizados para el seguimiento y la detección de recidivas pudiendo utilizarse en etapas precoces para orientar en la búsqueda del tumor primario. El CA-125 es inespecífico y puede elevarse ante cualquier enfermedad que afecte el peritoneo por lo cual no tiene utilidad en este caso.
La citología del líquido ascítico resulta positiva en los casos de carcinomatosis peritoneal en más de un 85% de los casos. Falsos negativos pueden observarse por recolección ó conservación inadecuada de la muestra.
La ascitis secundaria a carcinomatosis peritoneal se asocia a muy mal pronóstico con sobrevidas media de 2 meses.
Con excepción de la ascitis maligna secundaria a cáncer de ovario, que es tratada con cirugía (citoreducción) y quimioterapia, el manejo de la ascitis maligna está encaminado a la paliación de síntomas. El tratamiento más utilizado es con paracentesis evacuadoras y el uso de diuréticos en general no es de elección dada la falta de respuesta y que se asocian a falla renal y trastornos hidroelectrolíticos.

Tuberculosis peritoneal: Es una localización infrecuente constituyendo entre un 1-2% de todas las localizaciones extrapulmonares. Los pacientes inmunosuprimidos, y en hemodiálisis presentan un riesgo elevado. La mayoría de los casos de tuberculosis peritoneal son el resultado de la reactivación de un foco pulmonar latente establecido previamente por vía hematógena y no aparente en el estudio radiológico. La vía de diseminación más frecuente es la hematógena. Conforme la enfermedad progresa tanto el peritoneo parietal como el visceral se van cubriendo con tubérculos de color blanquecino y tamaño menor a 5 mm de aspecto similar a los granos del mijo.
El cuadro clínico es inespecífico. Se presenta con dolor abdominal en un 70% de los casos acompañado de fiebre (hasta en un 60%) y pérdida de peso.
El diagnóstico se realiza con el aislamiento de la micobacteria en el cultivo del líquido ascítico o en la biopsia peritoneal. El cultivo es el gold standard aunque es muy lento y en muchas series los pacientes mueren antes del diagnóstico. En la mayoría de los estudios los réditos son del 20%, aunque existen autores que reportan cifras de hasta un 80% mediante centrifugación. Dados estos limitantes en el cultivo, existen ciertos elementos del líquido ascítico que pueden orientarnos como son un recuento de elementos de entre 150 y 4000 cél/mm3 (a predominio linfocitario), proteínas > 3.0g/dl y un valor de Adenosin Desaminasa (ADA) > 36-40 UI/L. La determinación de ADA es el mejor método presentando una sensibilidad y especificidad muy elevadas (100% y 97% respectivamente). La PCR podría ser útil aunque aún no está bien establecido.
El tratamiento es con antibacilares por 6 a 9 meses según el compromiso de otros órganos.

Finalmente la ascitis puede asociarse a conectivopatías donde se presenta secundaria a vasculitis sistémicas o al Síndrome de Budd-Chiari en contexto de un síndrome antifosfolipídico con trombosis de la vena hepática. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden presentar ascitis hasta en un 10% de los casos.

En el caso planteado no queda esclarecida aún la causa de éste cuadro presentando a favor de una carcinomatosis peritoneal, la pérdida de peso, la presencia de lesiones vertebrales múltiples y adenopatías retroperitoneales y un tumor testicular aún sin estudiar. Otras causas se encuentran más alejadas y son más raras. Creo que es un diagnóstico probable. La realización de una exploración por videolaparoscopia y una biopsia negativa para células neoplásicas así como también el tiempo evolutivo son elementos fuertes que alejan este diagnóstico. La tuberculosis peritoneal también impresiona alejada no visualizando implantes en la laparosopia realizada. Se encuentra a la fecha pendiente la determinación de ADA en líquido ascítico.

En relación a la detección del tumor testicular, un breve análisis, en el escenario del paciente haré referencia a los tumores malignos.

El cáncer de testículo representa entre el 1 % y el 2% de las neoplasias masculinas.

Se clasifican de la siguiente forma (Tabla 2):

El tipo histológico varia, aunque existe un predominio claro (90-95 %) de los tumores de células germinativas. La incidencia máxima se da en la tercer década en el caso de los tumores no seminomatosos y en la cuarta década en el seminoma puro.
La forma de presentación clínica más frecuente es con aumento en el volumen testicular de forma irregular e indolora y unilateral.
La ecografía confirma la presencia de la masa y permite la exploración testículo contralateral. En la misma se puede observar el tumor como una hipoecogenicidad difusa y determinar si la localización es intra o extra testicular.
Los marcadores tumorales séricos contribuyen al diagnóstico de los tumores. Son la alfafetoproteína y la gonadotrofina coriónica humana (GCH). Hasta un 90% de tumores no seminomatosos puede presentar alguno de éstos marcadores o ambos y la GCH se eleva hasta en el 30% de los seminomas. En los pacientes con enfermedad metastásica se recomienda determinar la lactato deshidrogenasa (LDH) (marcador de destrucción tisular).
Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a una exploración inguinal. Si se detecta un tumor debe realizarse la orquiectomía inmediata.
La diseminación del cáncer testicular es principalmente por vía linfática afectando inicialmente el retroperitoneo y secundariamente por vía hematógena a pulmón, hígado, cerebro, riñón y huesos.
La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica ofrece una sensibilidad del 70 -80 % para determinar el estado de los ganglios retroperitoneales. La sensibilidad varía según el tamaño ganglionar y el tipo de cortes. Puede presentar falsos negativos hasta en un 44% de los casos, esto se asocia con la presencia de micrometástasis.
En relación con el paciente en discusión de 71 años de edad merece un comentario el linfoma testicular. El mismo representa más de 50% de los tumores testiculares en hombres mayores de 65 años. La afección testicular por linfoma puede ser manifestación de enfermedad primaria extranodal, manifestación inicial de una enfermedad nodal clínicamente oculta o manifestación tardía de linfoma nodal diseminado. Todas las variantes de neoplasias reticuloendoteliales pueden presentarse. La mayoría son linfomas difusos de células grandes. El pronóstico es malo incluso en estadios tempranos de la enfermedad.
Por todo lo antedicho creo que ante la posibilidad de malignidad debería realizarse la orquiectomía y el posterior estudio anatomopatológico del tumor testicular.

Otro de los problemas que presenta el paciente son las lesiones óseas múltiples, me voy a centrar en ellas para analizar las posibles causas en el caso en discusión.
Ante la aparición de una lesión ósea en la tomografía se debe evaluar la densidad ósea (lesión osteoblástica, osteolítica o mixta), la estructura afectada (compromiso cortical), la localización y la presencia de proliferación.
El paciente presenta lesiones óseas múltiples axiales de tipo osteoblásticas y osteolíticas compatibles con metástasis. Las metástasis pueden afectar a cualquier hueso del cuerpo. Presentan mayor afinidad por el esqueleto axial. La columna vertebral constituye el asiento más frecuente siendo la región lumbar la más afectada. Dentro de los tumores que producen lesiones de tipo blástico se encuentran el cáncer de próstata, pulmón, vejiga, nasofaríngeo, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma. El resto de los tumores incluyendo al cáncer de testículo producen lesiones más bien líticas. Los linfomas pueden producir cualquier tipo de lesión.
Dentro de otras causas que puedan explicar estas lesiones óseas múltiples consideraré a la tuberculosis vertebral, también llamado mal de Pott dada la elevada prevalencia de tuberculosis en nuestro medio y que anteriormente fue una de las etiologías consideradas del síndrome ascítico edematoso.
La tuberculosis vertebral constituye entre un 10 y un 35% de las localizaciones de TBC extrapulmonar. Es frecuente la afectación de la región dorsal baja y región lumbar, afectando cuerpo y disco intervertebral. Son lesiones líticas aunque no presentan un patrón típico. En general se pueden comprometer 2 o 3 cuerpos vertebrales adyacentes no siendo frecuente el compromiso en múltiples localizaciones. Se presentan en general con dolor, impotencia funcional y contractura muscular y el diagnóstico se establece con el aislamiento de la micobacteria o la presencia de granulomas caseosos en la biopsia ósea. Como complicaciones pueden aparecer abscesos paravertebrales, fracturas patológicas y compromiso medular.
Dado el cuadro clínico de nuestro paciente donde existe la sospecha de una neoplasia subyacente y las características de éstas lesiones creo que lo más probable es que correspondan a metástasis de algún tumor primario aún no diagnosticado.

Por último debemos analizar el compromiso neurológico. Al caracterizarlo vemos que se trata de una polineuropatía periférica crónica (más de 3 meses) de curso progresivo (comenzó en miembros inferiores, extendiéndose luego a miembros superiores) con compromiso inicialmente sensitivo y luego motor con daño de tipo axonal según informe de la electromiografía.
Las polineuropatías periféricas pueden deberse a enfermedades sistémicas, siendo la más característica la secundaria a diabetes, a exposición a tóxicos, o fármacos, o pueden ser hereditarias.
Nuestro paciente no presenta ninguna enfermedad sistémica conocida que pueda explicar este cuadro. La polineuropatía como enfermedad paraneoplásica es rara y se presenta de forma heterogénea con compromiso sensitivo puro ó sensitivo-motor. El cáncer microcítico de pulmón es el que se asocia con mayor frecuencia y en general mejoran al tratar la neoplasia subyacente. Se asocian a mal pronóstico con una supervivencia menor al año.
Por otro lado, la polineuropatía periférica es una de las reacciones más comunes del sistema nervioso frente a los tóxicos como productos industriales, metales pesados, sustancias de abuso y fármacos. Lo más frecuente en las polineuropatías tóxicas es que se produzca una degeneración axonal distal como en el caso de nuestro paciente. Al analizar las drogas que recibe el paciente la leflunomida está asociada a daño neural produciendo cuadros de polineuropatía periférica. En este caso la enfermedad aparece previa al consumo de este fármaco por lo cual no es el agente responsable. Sin embargo debido al curso progresivo de ésta enfermedad en el último año considero necesario suspender la administración de dicho fármaco.
El antecedente de un familiar con polineuropatía nos lleva a pensar en causas hereditarias. Éstas son múltiples, siendo las polineuropatías hereditarias sensitivomotoras tipos I y II (antiguamente denominadas enfermedad de Charcot-Marie-Tooht) las más frecuentes. La herencia es de carácter autosómico recesivo o dominante y la edad de presentación es variable aunque es raro luego de los 50 años.
Por último en muchas polineuropatías la causa no se conoce siendo ésta un diagnóstico de exclusión tras el estudio de la misma.

Conclusión:
Estamos frente a un varón de 71 años que presenta una polineuropatía periférica invalidante con síndrome ascítico edematoso de etiología no filiada asociado a múltiples lesiones en esqueleto axial y a un tumor testicular.
Analizando la polineuropatía periférica esta puede corresponderse con una enfermedad paraneoplásica, hereditaria o idiopática. Propongo suspender la leflunomida, iniciar tratamiento de rehabilitación y estudiar a familiares.
Con respecto al síndrome ascítico edematoso considero que ante la posibilidad de una carcinomatosis peritoneal y la presencia de una TC de abdomen y pelvis con alteraciones no concluyentes a nivel retroperitoneal realizada hace más de 6 meses, repetirla. Considero que la insuficiencia renal que presenta se debe al hipoflujo relativo secundario al sindrome ascítico edematoso. Creo conveniente suspender los diuréticos a fin de no agravar el daño renal.
En relación a las lesiones óseas sospechosas de malignidad propongo la realización de una resonancia magnética de toda la columna a fin de caracterizar mejor dichas lesiones, evaluar la progresión y tomar una nueva biopsia de otro sitio a fin de arribar al diagnóstico.
Por último ante la sospecha de cáncer testicular creo conveniente la realización de una orquiectomía, en un segundo tiempo.

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