Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Colombo

Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 1 mes y medio con diarrea de tipo disenteriforme en número mayor a 10 por día asociadas a tenesmo rectal y dolor abdominal tipo cólico difuso que calma con la evacuación y dificulta el descanso nocturno con náuseas, vómitos y registros febriles aislados.
Por dicho cuadro consultó en reiteradas ocasiones a guardia general donde se le indicó tratamiento con metronidazol (7 días) y ciprofloxacina (4 días). Finalmente, fue internada en otra institución donde se realizaron los siguientes exámenes complementarios:

• VES: 89 mm/Hora.
• Coprocultivo: negativo definitivo.
• Examen parasitológico en fresco: negativo.
• Toxina para Clostridium difficile: negativa.
• Serología para VIH, VHB, VHC y VDRL: no reactivas.
• Dosaje Ig A total: 290 mg/dL (VN: 100-400 mg/dL)
• IgA antitransglutaminasa: 20 U/ml, no reactiva.
• Dosaje TSH: 5.48 mU/l y T4: 1.6 mU/l.
• Ecografía abdominal: hígado con aumento de la ecogenicidad. Vesícula de paredes finas con litiasis múltiples. Vía biliar normal. Páncreas y bazo normales. 
• Colonoscopia: se progresa hasta ciego evidenciándose en toda la extensión del colon mucosa eritematosa, edematosa, friable con restos de sangre y moco, úlceras múltiples cubiertas de fibrina. Se logra canular 20 cm de íleon, observándose mucosa indemne.

Toma de muestra biopsia y para cultivo con aislamiento de E. coli y E. faecalis sensible a ampicilina-sulbactam.
             Se interpreta el cuadro como colitis ulcerosa y se inicia tratamiento con mesalazina. Se indicó además metronidazol EV y amoxicilina clavulánico VO.
Por falta de mejoría de la sintomatología y mal estado general, es derivada a nuestra institución para ser evaluada junto a servicio de Gastroenterología, decidiendo  su ingreso.
Antecedentes personales
-  Hipotiroidismo, secundario a tiroidectomía por nódulos foliculares hace 9 años. En tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día.
-      Miomectomía uterina hace 2 meses.
-      Hemorroides externas e internas.
-      Ex tabaquista.
Examen Físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
PA: 110-70 mmHg, FC 96 lpm, FR 16 cpm, T 37°C.
Cabeza y cuello: normocéfala. Cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con úlceras en lengua, mucosa yugal y comisura labial. Lengua central y móvil, con exudado algodonoso en cara dorsal. Mucosas secas (Imágenes 1 y 2).
Cuello: cilíndrico, simétrico. Cicatriz de tiroidectomía. No palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap Cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latido patológico. Ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.
Ap Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de base y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado si ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando depresible y doloroso a la palpación de forma generalizada, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias ni adenopatías. RHA conservados, no se auscultan soplos. 
Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales evaluados conservados, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. ROT simétricos. Respuesta plantar indiferente bilateral.
Miembros: edema infrapatelar bilateral simétrico con signo de Godet +. Fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Signo de Homans negativo.
Genital: vulva e introito sin lesiones ni secreción.

Exámenes complementarios
Laboratorios

Serología para CMV: no reactiva.
Hisopado de lesiones orales: negativo para CMV.
Hemocultivos (2) negativos definitivos.
Coprocultivo negativo definitivo.
Toxina para Clostridium difficile negativo.
Rectosigmoideoscopia: Progresión hasta 25 cm del margen anal. Mucosa edematosa con pérdida del patrón vascular y aislados hemorragias subepiteliales. Numerosas úlceras con fondo fibrinoso limpio entre 0,5 y 1 cm. Hemorroides internas y externas. Se toman muestras biópsicas.
Rx tórax (Imagen 3)
Índice cardiotorácico conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres.
Rx abdomen (Imagen 4)
Dilatación del marco colónico con niveles hidroaéreos.
ECG
Rimo sinusal, regular, FC 100 lpm, AQRS +45°, PR 0,12, QRS +45°.               

Evolución
Evoluciona con aumento del número de deposiciones de características acuosas con contenido mucoso sin sangre, náuseas sin vómitos, dolor abdominal y tenesmo rectal sin mejoría. Normotensa y afebril, con regular estado general. Con episodios de hipocalemia severa requiriendo reposiciones por vía endovenosa.
Se suspende mesalazina, por referir la paciente empeoramiento de los síntomas tras su ingesta y antibioticoterapia tras completar los días de tratamiento.
Pendientes

• Videoendoscopia digestiva alta (VEDA).
• Anatomía patológica de biopsias tomadas en la colonoscopia y rectosigmoideoscopia.
• Parasitológico seriado de materia fecal.
• Cultivo miclógico de materia fecal.
• Anatomía patológica de biopsia de lesiones orales.