Discusión del caso clínico

Dra. Giorgina Lionello

Objetivos e interrogantes:
- Descripción de las causas de dolor lumbar. Relación con espondilodiscitis previa.
- ¿Presenta nuestra paciente una recaída del episodio previo? Causas. Abordaje diagnóstico. Diagnósticos diferenciales.
- Compromiso neurológico en pacientes con espondilodiscitis.
- Propuesta diagnóstica y terapéutica.
- Aspectos psicosociales: el idioma, la comunicación.

Nos encontramos frente a una paciente de raza negra, procedencia haitiana, con diabetes, con hipertensión arterial, insuficiente renal crónica (IRC) en hemodiálisis con antecedente de espondilodiscitis reciente  sin aislamiento microbiológico por lo que realizó tratamiento con vancomicina y ceftazidima endovenosa (EV) durante 6 semanas, con mejoría de reactantes de fase aguda y clínica, que consulta por dolor lumbar intenso, paraparesia y fiebre, presentando aumento de reactantes de fase aguda y progresión imagenológica a nivel de RMI de columna lumbar.
El dolor lumbar es un síntoma muy frecuente, siendo un motivo de consulta habitual en la práctica clínica. Sus causas son múltiples, siendo un síntoma muy inespecífico. En 98% de los casos la etiología del dolor será mecánica y 2% de causa orgánica secundaria a afección neoplásica, infección o enfermedades inflamatorias. Dentro de estas últimas es importante tener en cuenta la presencia de los llamados “red flags” o signos de alarma para el diagnóstico diferencial, a saber: duración más de cuatro a seis semanas, falta de  respuesta a tratamiento convencional, fiebre, déficit neurológico, repercusión estado general, los cuales alertan sobre causas orgánicas del dolor. Dentro de las causas no mecánicas la espondilodiscitis representa el 0,01% y se debe sospechar en  individuos con factores de riesgo como edad avanzada, usuarios de drogas por vía parenteral, inmunodeficiencia (HIV, Neoplasias, fármacos), fractura vertebral o trauma raquídeo, hemodiálisis, endocarditis infecciosa, infección activa en cualquier otra localización, alcoholismo, diabetes mellitus (1,2).
Ante el cuadro clínico de la paciente y teniendo en cuenta el antecedente reciente de espondilodiscitis y los factores de riesgo asociados (diabetes, hemodiálisis) me planteo como primer diagnóstico la recaída de la infección vertebral.
La espondilodiscitis es una enfermedad poco frecuente. Representa el 2-7% de las osteomielitis. Se produce en adultos en la 5ª- 6ª década de la vida, predominio masculino. Existen tres mecanismos de acceso de los microorganismos al tejido vertebral: bacteriemia desde un foco séptico distante; inoculación directa, secundaria a cirugía o trauma, y por contigüidad, por extensión de infecciones de vecindad. La forma clínica más común es la hematógena, que suele ser secundaria a infecciones urinarias, de piel y partes blandas, respiratorias y de herida quirúrgica. Estudios recientes han llamado la atención sobre la asociación de espondilodiscitis con bacteriemias de catéter, causadas por Staphylococcus spp- coagulasa negativos (SCN) o S.aureus resistente a meticilina (SARM)- y con endocarditis, sobre todo en pacientes con cardiopatía, bacteriemia o infecciones por bacilos gran positivos. Sin embargo, en el 37-53% de los casos no es posible detectar el origen primario de la espondilodiscitis.
La localización más habitual es la columna lumbar (el 50-60% de casos), seguida de la torácica y la cervical. La espondilodiscitis cervical es frecuente en la ADVP, mientras que la afectación torácica es característica de la tuberculosis (2-6).
Según un estudio de 10 casos realizado en nuestro hospital durante 2011-2013 (6) el dolor es el síntoma más frecuente (100%), seguido de la fiebre (70%) y foco neurológico (30%), con una mediana de tiempo de aparición de los síntomas hasta el diagnóstico de 59 (10-360) días. Los pacientes con más de 25 días de síntomas al diagnóstico tuvieron significativamente más complicaciones - colección, foco neurológico o muerte- que los diagnosticados antes (p<0,05). El promedio de tiempo al diagnóstico de los pacientes con dichas complicaciones fue de 96 días, versus 15 días en los pacientes no complicados. Nuestra paciente fue diagnosticada aproximadamente 90 días después del inicio de los síntomas, lo cual se correlaciona con la presencia de complicaciones asociadas. Esto nos debe alertar sobre la alta sospecha clínica que requiere el diagnóstico de esta patología. Respecto de los parámetros de laboratorio la leucocitosis es inespecífica y no siempre está presente al inicio del cuadro. La VES y la PCR son también inespecíficas pero se encuentran elevadas en la mayoría de los pacientes (80-100%) (4).Su descenso progresivo es un excelente marcador evolutivo. Es más lento el de la velocidad de sedimentación, que puede tardar 2 semanas, que el de la proteína C reactiva, que puede observarse ya a la semana de tratamiento. La persistencia de cifras elevadas se asocia a mala evolución clínica y necesidad de cirugía (5). Vemos en nuestra paciente un descenso inicial luego de tratamiento antibiótico, con un empeoramiento posterior, lo cual nos acerca al diagnóstico de recaída. La radiografía simple de columna es la técnica más sencilla y presenta alteraciones en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo puede ser normal en fases iniciales y los cambios característicos pueden tardar en aparecer entre 2 y 4 semanas. La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más sensible y específica. Muestra alteraciones en más del 90% de los casos durante las primeras 2 semanas de la infección, lo que facilita su diagnóstico precoz. Las técnicas de imagen son de escasa utilidad para monitorizar la respuesta terapéutica, pues los cambios radiológicos persisten durante meses en pacientes con evolución favorable (4). Nuestra paciente presenta una clara progresión a nivel de imágenes, con destrucción del cuerpo vertebral, y formación de absceso epidural pequeño que contacta con médula espinal y compromiso de ambos músculos psoas, predominio derecho, sin formar claras colecciones.
Los hemocultivos son positivos en un rango variable (24-72%), 40% en la serie local, siendo el principal rédito diagnóstico de las muestras de tejido vertebral de forma percutánea (50-73%) o quirúrgica (78-86%). En la serie local el 70% de aislamientos se obtuvo de drenaje percutáneo de colecciones asociadas y 40% de biopsia ósea percutánea. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Staphylococcus en el 50%, 20% Mycobacterium tuberculosis, 10%  Brucella M. y 20% polimicrobiano (4,6). La muestra se debe analizar para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias y hongos, así como la anatomía patológica. Nuestra paciente presentó cultivos negativos para gérmenes comunes, BAAR y hongos. No se analizaron muestras para anatomía patológica y anaerobios.
El diagnóstico de la espondilodiscitis debe plantearse en todo paciente con clínica compatible, antecedentes epidemiológicos sugestivos y elevación de reactantes de fase aguda y debe confirmarse mediante las oportunas técnicas microbiológicas y de imagen. De forma sistemática, deben extraerse hemocultivos en todos los pacientes. Dado que en general la espondilodiscitis es una infección monomicrobiana, no es necesario realizar más pruebas diagnósticas en el paciente con hemocultivos positivos. El drenaje percutáneo o quirúrgico de los focos de vecindad, como el absceso epidural o paravertebral, permite el diagnóstico microbiológico en una gran proporción de los pacientes. También son muy útiles los cultivos procedentes del foco de origen de la infección (urinario, cutáneo, etc.) en aquellos pacientes en que exista una clara relación causal con la espondilitis. Si los resultados de estos cultivos son negativos, el diagnóstico microbiológico debe confirmarse mediante una biopsia vertebral. Como primera opción se recomienda la biopsia percutánea guiada por TC mediante aguja o trócar. La biopsia quirúrgica abierta se reserva para pacientes en quienes la biopsia percutánea haya sido negativa, aunque algunos autores prefieren efectuar una segunda biopsia percutánea antes de la quirúrgica. Si el resultado de los cultivos previos es negativo, en general se recomienda realizar una segunda biopsia quirúrgica. En pacientes de alto riesgo quirúrgico se puede administrar un ciclo de antibioterapia empírica durante 2-4 semanas y reservar la cirugía para los casos que no respondan a dicho tratamiento (4).
Por todo lo antedicho parece claro que la principal sospecha diagnóstica en nuestra paciente es una recaída del episodio de espondilodiscitis. Esta es un de las complicaciones, presente en el 5-15% de los casos. La antibioterapia inadecuada, tanto en la elección del fármaco como en su duración y el drenaje quirúrgico inicial insuficiente son causa común de recaída. Respecto a la primera es importante la consideración de las causas no piógenas de espondilodiscitis: tuberculosis, brucellosis y hongos, las más frecuentes en nuestro medio. Respecto de la procedencia de la paciente, sospechar gérmenes típicos; dentro de éstas, las afecciones más comunes en Haití son la tuberculsosis, el HIV, el cólera, la rabia, la malaria y la filariasis linfática, siendo a considerar solamente la primera. Todas estas posibles etiologías deben ser tenidas en cuenta en nuestra paciente.
La presencia de absceso paravertebral, bacteriemia recurrente o de fístula cutánea crónica son los principales factores predictores de recaída. Otra causa de recaída es la presencia de un foco infecciosa a distancia, siendo importante en este punto la evaluación de endocarditis infecciosa, debiendo realizarse ecocardiograma en todo paciente con cardiopatía previa, insuficiencia cardíaca, hemocultivos positivos, infección por gram positivos. Esta se encuentra presente en el 30% de los casos (2).
Entre otra de las principales complicaciones de la espondilodiscitis se encuentra su extensión a los espacios paravertebral y epidural. Aunque por técnicas de imagen sensibles como RMN o TC puede demostrarse esta afectación en una elevada proporción de casos, es menos frecuente la formación de verdaderos abscesos epidurales (8-17%), paravertebrales (8-26%), de psoas (3-15%) o la meningitis (1-3%) (4). Nuestra paciente presenta extensión a espacio epidural y psoas bilateral evidenciadas por RMN. El absceso epidural es una complicación posible cuya importancia deriva en la afección medular con consiguiente compromiso neurológico, el cual se puede manifestar con dolor en columna vertebral, dolor radicular con irradiación a miembro, debilidad motora, déficit sensorial, disfunción  vesical e intestinal y parálisis, según el grado de compromiso. El estado neurológico previo es el predictor del resultado neurológico final. La tasa de progresión del daño neurológico es difícil de predecir, ya que la parálisis puede producirse en horas.
La laminectomía descompresiva y el desbridamiento de los tejidos infectados se debe hacer lo más pronto posible, seguido de tratamiento antibiótico (ATB). Si el paciente se niega a cirugía, presenta riesgo quirúrgico elevado, parálisis de más de 24- 36 horas o infección panespinal la cirugía no debe realizarse y se debe dirigir el tratamiento ATB según cultivos o de forma empírica. En pacientes sin compromiso neurológico, con causa microbiana identificada y  lesiones pequeñas se puede realizar curso de ATB solamente con control evolutivo estricto (7).
Nuestra paciente presenta 2 importantes complicaciones: recaída y absceso epidural con compromiso de psoas. Presenta a la fecha hemocultivos negativos. Resulta clara la necesidad de una nueva muestra de tejido: ahora bien, la pregunta es si esta debe hacerse por método percutáneo guiado bajo tomografía o realizarse de forma quirúrgica, siendo esta última terapéutica y no solo diagnóstica.
Veamos las indicaciones de tratamiento quirúrgico:

1. Síndrome medular: emergencia quirúrgica.
2. Progresión a pesar del tratamiento antimicrobiano dirigido o empírico adecuado.
3. Diagnóstico incierto.
4. Compromiso medular debido al colapso vertebral y / o inestabilidad vertebral.
5. Drenaje de abscesos epidurales o paravertebrales.

Este puede hacerse por abordaje anterior, con descompresión, debridamiento y reconstrucción vertebral con injerto óseo, cage o mesh de titanio con fijación anterior o posterior, en uno o dos tiempos, o por  abordaje posterior con laminectomía en casos de abscesos epidurales sin destrucción vertebral ni adherencias extensas (8,9).
Vemos que nuestra paciente presenta varios de estos puntos, por lo cual tendría indicación cirugía. Ahora bien, como todo procedimiento tiene complicaciones asociadas y nuestra paciente presenta varias comorbilidades a tener en cuenta, por lo cual es necesario evaluar el riesgo/ beneficio.
Por otra parte, de realizarse una toma de muestra percutánea guiada bajo tomografía, esta también presenta riesgos, siendo uno de ellos la inestabilizacion de la columna vertebral ya dañada, teniendo en cuenta que no presenta colecciones claras plausibles de drenaje ni hemocultivos positivos que pudiesen dirigir la terapéutica ATB.
La decisión es complicada e implica la participación conjunta de los servicios de diagnóstico por imágenes, neurocirugía y ortopedia y traumatología.
Sumado a esto, es muy importante el tratamiento del dolor y las medidas de sostén como el reposo. La espondilodiscitis se asocia con un elevado porcentaje de secuelas: déficit neurológico (paresia, parálisis, disfunción vesical)  y dolor crónico, presentes en el 10-30% de los casos y una mortalidad variable del 1-11%.
La espondilodiscitis es una infección poco frecuente asociada a un elevado número de complicaciones, muchas de ellas debido a que el síntoma de presentación más frecuente es el dolor lumbar, un motivo de consulta sumamente frecuente e inespecífico, lo cual requiere una elevada sospecha clínica y un rápido reconocimiento de los llamados “red flags”.
Mucho tiene que ver en su diagnóstico, tratamiento y evolución la relación médico- paciente y la comunicación establecida, ya que por lo general requiere un tratamiento y un control evolutivo prolongados. La comunicación médico paciente es un acto central de la práctica clínica. Una comunicación efectiva mejora la satisfacción del paciente, la comprensión y la adherencia a las estrategias terapéuticas implementadas, aumentando la calidad de atención médica. Las habilidades de comunicación son uno de los cuatro elementos esenciales de la competencia clínica, junto al conocimiento, la capacidad de resolver problemas y la capacidad de efectuar un adecuado examen físico. Esto se logra gracias al lenguaje y el idioma. El primero es la manera de comunicar o intercambiar pensamientos, ideas y emociones; este puede ser hablado o gestual. El idioma es el conjunto de reglas, compartido por los individuos que se están comunicando, que les permite intercambiar esos pensamientos, ideas o emociones. La comunicación, entendida como lenguaje en situación, no se atiene exclusivamente a hechos estrictamente lingüísticos sino que debe tener en cuenta las circunstancias personales de los dialogantes y las referencias  contextuales e intertextuales respecto a la situación física y cultural en la que se lleva a cabo. Esto es fundamental en nuestra paciente, siendo un problema la dificultad para la comunicación debido al uso de otro idioma, por lo cual la base de la comunicación es el lenguaje gestual, lo cual como dijimos interfiere en la comunicación, la relación médico-paciente y la evolución de su enfermedad (10-12)
Como conclusión creo que nos encontramos probablemente frente a una recaída de espondilodiscitis, siendo fundamental la toma de una nueva muestra de material para confirmar diagnóstico y descartar diagnósticos diferenciales, siendo el principal en este caso la enfermedad neoplásica metastásica, y realizar tratamiento adecuado. El problema es de qué forma hacerlo: una muestra percutánea guiada bajo tomografía o una muestra quirúrgica, con el consiguiente debridamiento y fijación posterior. Es una decisión individualizada donde es fundamental evaluar los riesgos y beneficios, en una forma de trabajo interdisciplinaria.

Bibliografía

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