Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Burgos

Enfermedad Actual:
Paciente etilista de jerarquía ingresa por cuadro de 2 meses de evolución de caracterizado por disfagia, vómitos, pérdida de peso de 15 kilos aproximadamente. De 72hs refiere síndrome febril asociado cefalea de tipo holocraneana que acompañaba a la fiebre, dolor retroocular y mialgias.
Del mismo tiempo de evolución refiere dolor abdominal cólico difuso, a predominio en hipogastrio, e hipocondrio derecho. Refiere deposiciones con contenido sanguinolento, al final de la defecación.
Por dicho cuadro se decide su internación, para diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes Personales:

• Laparotomía exploradora por herida de arma de fuego hace 13 años.
• Ex tabaquista de 40 cigarrillos/día.
• Consumo de alcohol 240 gr/día.
• Procedente de Zavalla (Zona rural).
• Trabajador rural (La Pampa).
• Conductas sexuales de riesgo (no utiliza métodos de barrera).

Examen físico:
Impresión General: Paciente vigil orientado en persona, parcialmente en espacio y desorientado en tiempo, bradipsíquico, impresiona severamente enfermo.
Signos vitales: TA 100/60 mmhg FC 110 lpm FR 20 rpm  T 37,9° Saturación 97% con Fio2 21%.
Cabeza y cuello: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas con leve inyección conjuntival, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares externos completos, fosas nasales permeables, puntos sinusales negativos, sin epistaxis, conducto auditivo externo permeable, trago negativo, sin secreción ni otorragia. Telangiectasias en región malar. Piezas dentarias incompletas en mal estado, lengua central móvil con muguet oral (Imagen 1 y 2). Presenta lesión en piel a nivel de pirámide nasal de 1,5 cm de diámetro de bordes anfractuosos con costra necrótica.
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos ni R3 ni R4.
Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda de hipocondrio derecho, se palpa hepatomegalia a 4 cm y, esplenomegalia a 5 cm por debejo del reborde costal, traube ocupado y timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados, puño percusión negativa bilateral.
Neurológico: Pares craneales y sensibilidad conservada. Sin signos meníngeos, reflejos osteotendinosos conservados, respuesta plantar flexora bilateral. Temblor grueso, sin rueda dentada.
Miembros: en miembros superiores presenta cianosis distal y livideces y en miembros inferior dermatitis ocre con relleno ungueal retardado en 4 miembros.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. A nivel del glande destacan lesiones blanquecinas compatibles con balanopostitis.
Piel y Faneras: lesiones hiperpigmentadas de distribución universal.

Exámenes complementarios:
Laboratorio

Orina Completa: Color pardo límpido, PH 7, densidad 1021. Sedimento: aislados hematíes, con aislados leucocitos, sin piocitos.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC 95 lpm, PR: 0.14 seg, eje +30. QRS 0,08 seg. QT 0,36 seg.

Frotis de sangre periférica:

Ecografía abdominal: Hígado  estructura homogénea, con leve incremento del grosor de ecos, compatible con hepatopatía crónica. Aumentado de tamaño. Esplenomegalia de 151 mm. No se observan masas ocupantes de espacio (MOE). Vesícula de paredes finas. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica, vía biliar de calibre conservado. Sin ascitis. Páncreas, forma, tamaño contorno y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación de conducto de Wirsung.  Ambos riñones de forma, situación, y tamaño conservados. Vía excretora calibre conservado.
Radiografía de Tórax: Índice cardiotorácico conservado, sin lesiones pleuroparenquimatosas, fondo de sacos costofrénicos libres (Imagen 3 y 4).
Hemocultivos (2): negativos.
Urocultivo: negativos.
Estudio del hierro: Reticulocitos 0,82. Hierro 45 ug/dL. Transferrina 69,5 ug/dL. % de saturación 64,7%. Ferritina 1381ng/mL.
Fondo de Ojo: Ambos ojos: Papilas con bordes netos, excavación fisiológica. Macula satisfactoria.
Rectoscopia: Hemorroides congestivas, resto de la mucosa conservada.
Videoendoscopia digestiva alta: Gastropatía severa. Sin candidiasis esofágica. Cuerpo y fondo gástrico mucosa con patrón de empedrado y hemorragias submucosas. Duodeno 1ra y 2da porción normal.
Serologías:
HIV ELISA Ag p24 + Ac Anti p24 : reactivo. Western Blot postivo.
Recuento de CD 4: 21/uL.
HBsAg: no reactivo.
Hepatitis C: negativo.
VDRL: negativo.
Chagas: no reactivo.
Evolución:
Al ingreso por la gravedad del cuadro se indica ceftriaxona interpretándolo como sepsis de la comunidad sin foco claro, asociado a muguet oral por lo que se indica fluconazol. Se solicitan además serologías para fiebre hemorrágica Argentina, leptospirosis y hantivurus que son negativas a la fecha.
72 hs posteriores al ingreso se obtiene serología par VIH reactivas con recuento de 21 CD4, por presencia de bicitopenia se solicita punción aspiración de médula ósea (PAMO) con directo y cultivos negativos a la fecha y escarificación de la lesión cutanea en nariz, negativa al examen directo micológico.
Se constata hiponatremia con cortisol descendido por lo que se indica prednisona vía oral.
Completa tratamiento con ceftriaxona  y fluconazol por 14 días, los cultivos para bacterias comunes fueron negativos.
El paciente continúa con registros febriles diarios, hemodinámicamente estable.
Estudios Pendientes:

• Micológico y cultivo para BAAR de MO.
• Hemocultivos y urocultivo micológico.
• PP65 (CMV).
• Ecocardiograma.