Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Fernandez Zenobi

En esta oportunidad voy a discutir el caso de una mujer de 20 años de edad que tiene como antecedente de jerarquía anemia en el embarazo y se encuentra cursando el cuarto mes del puerperio. Presenta astenia, debilidad y palidez generalizada. Como síntomas acompañantes desarrolla mareos y cefalea sin pautas de alarma. En la analítica sanguínea presenta anemia severa con anisocitosis, reticulocitos aumentados, recuento de glóbulos blancos de 3700 cél/mm3, velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada, sideremia y ferritina disminuidas.
Para comenzar definimos a la anemia como hemoglobina (Hb), hematocrito (HTO) o masa eritrocitaria menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico. En el caso de nuestra paciente, que es una adulta joven, valores menores a 12 mg/dl de hemoglobina y un hematocrito de 36% harían el diagnóstico. Para continuar con las definiciones, sabemos que el volumen corpuscular medio es la media del volumen de todos los eritrocitos y es aquel que utilizamos para clasificar a las anemias según su morfología en microcíticas, normocíticas y macrocíticas.
Dentro de las anemias microcíticas, la anemia ferropénica es la más frecuente. La deficiencia de hierro es probablemente el trastorno nutricional por excelencia. La frecuencia de esta entidad es mayor en los países subdesarrollados, presentándose en 1 – 2 % de la población, predominando en niños y en mujeres fértiles. La alteración en cualquiera de las instancias del metabolismo del hierro puede contribuir a su déficit. Puede ser secundario a un aporte disminuido a través de la dieta, a una absorción alterada, a un aumento de las demandas o a una pérdida desproporcionada. Ésta entidad presenta manifestaciones clínicas inespecíficas con hallazgos en el laboratorio particulares. Tanto el hematocrito, la hemoglobina, el hierro sérico, la ferritina y el porcentaje de saturación de la transferrina (%StT) se encuentran por debajo de los valores normales, la transferrina está aumentada en forma reactiva a la disminución del hierro circulante. Este patrón no coincide con el de nuestra paciente ya que presenta valores normales de transferrina y ferritina.
Dentro de las deficiencias nutricionales que son causa conocida de anemia debemos tener en cuenta al déficit de vitamina B y folatos. Este trastorno, es una causa reversible de fallo medular ya que estos nutrientes actúan como co-factores en múltiples reacciones enzimáticas. Finalmente su carencia produce una asincronía entre la maduración citoplasmática y nuclear. La causa puede ser un aporte insuficiente o una alteración en la absorción. El cuadro clínico completo es florido y tiene manifestaciones en casi todos los órganos y sistemas de la economía (alteraciones neurológicas centrales y periféricas, visuales y hematológicas para mencionar las mas importantes). La clave para el diagnóstico suele ser los hallazgos a nivel de sangre periférica como la anemia macrocítica y la hipersegmentación nuclear; la confirmación se realiza mediante el dosaje de estos nutrientes en sangre. Nuestra paciente no presenta estos hallazgos en el extendido de sangre periférica y se encuentra pendiente el resultado del dosaje de vitamina B y folatos.
La anemia de enfermedades crónicas es la segunda causa de anemia por detrás de la ferropénica. Ocurre en aquellos pacientes con activación del sistema inmune ya sea agudo o crónico. Las patologías que se encuentran asociadas a esta entidad conforman una vasta lista que podemos dividir en causas infecciosas, neoplásicas e inflamatorias/autoinmunes. Los mecanismos que se encuentran formando parte de la etiopatogenia de esta alteración son múltiples y complejos. El estado continuo de inflamación permite la producción de citoquinas pro-inflamatorias que alteran el metabolismo del hierro provocando un aumento en su almacenamiento y como consecuencia no se encuentra disponible para la formación de nuevos eritrocitos dando lugar a una eritropoyesis ineficaz. La clínica con la que se presentan estos pacientes se corresponde con su enfermedad de base asociados a la signosintomatología clásica de la anemia. En la analítica el hierro sérico y %StT permanecen disminuidos, encontrando a la transferrina normal o disminuida y la ferritina normal o aumentada. Recordemos que nuestra paciente presenta un estudio del hierro coincidente con este patrón, pero no evidencia ningún otro signo acompañante que nos permita pensar en alguna patología asociada que predisponga al desarrollo de anemia de enfermedades crónicas.
Dentro de las anemias microcíticas debemos mencionar a los síndromes talasémicos que representan a un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios que culminan en la síntesis dismunuida de la cadena de globina, ya sea α o β. Esta alteración puede ser homocigota con un cuadro clínico muy florido con una presentación a temprana edad y un pronóstico de vida corto, mientras que el genotipo heterocigota es aquel que se evidencia en la adolescencia con un cuadro inespecífico. Las consecuencias hematológicas no son solo la hipocromía sino también el exceso de la cadena desapareada por lo que se generan eritrocitos de morfología irregular que culminan en la hemólisis. Dentro de la analítica nos encontramos con hiperbilirrubinemia a predominio indirecto, lactato dehidrogenasa (LDH), hierro sérico y %StT aumentadas. La realización de una punción biopsica de médula ósea puede mostrarnos hiperplasia eritroide y el diagnóstico confirmatorio se realiza mediante electroforesis de la hemoglobina.
Dentro de las anemias con eritrocitos periféricos de morfología normal debemos mencionar a los síndromes mielodisplásicos (SMD). Estos constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades clonales, adquiridas, de las células progenitoras, que se caracterizan por una hematopoye­sis inefectiva con alteraciones funcionales y morfológicas de los progenitores, desarrollo de citopenias periféricas y la posibilidad de evolucionar a leucemia mieloide aguda.
Los SMD pueden clasificarse como primarios cuando apa­recen espontáneamente sin una causa que los desencadene; a diferencia de los SMD secundarios provocados por exposición a quimioterapia, agentes quelantes, terapia radiante y/o factores am­bientales como el benceno y sus derivados. Su incidencia aumenta con la edad, siendo la edad media de presentación entre 65-70 años. La presentación clínica es inespecífica. En el laboratorio nos encontramos invariablemente con una anemia arregenerativa asociada o no a una disminución de las otras series (leucopenia y trombocitopenia). Si bien para alcanzar el diagnóstico debemos realizar una punción biópsica de médula ósea (PBMO), existen ciertos datos que nos deben hacer sospechar en tal entidad: Citopenia constante (Hb menor de 11g/dl) sin causa subyacente aparente ya sea hematológica o no. Por lo que creo que sería correcto, en nuestra paciente, tener en cuenta este diagnóstico.
El fallo medular es una causa conocida de anemia arregenerativa. Se caracteriza por la producción disminuida de uno o más de los linajes hematopoyéticos. Podemos clasificarlos en primarios, y dentro de este hereditarios o adquiridos, y secundarios según se encuentre una causa desencadenante. Se presentan habitualmente en la infancia y adolescencia. Las drogas son una de las causas más conocidas como productoras de fallo medular entre ellas antibióticos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios, hipoglicemiantes, antimaláricos y antidepresivos para mencionar algunos. Como otras posibles causas son las infecciones virales, recodemos que nuestra paciente presenta serologías para VIH, Hepatitis C-B y parvovirus B19 negativas.  El diagnóstico de certeza se realiza mediante una PBMO donde nos encontramos con una médula con actividad hematopoyética muy disminuida o nula y células displásicas.
Para continuar enumerando las posibles causas de anemias en nuestra paciente debemos considerar a las anemias hemolíticas. Éstas, son un conjunto de patologías que tienen en común la destrucción excesiva de los hematíes, manifestándose por un acortamiento en la sobrevida de los mismos. La clasificación se basa en si el defecto es propio del eritrocito y se las llama corpusculares o si no se debe a éstos y se denominan extracorpusculares. Dentro de las corpusculares (la mayoría son alteraciones hereditarias) encontramos a los trastornos de la hemoglobina (ya fueron mencionados los síndromes talasémicos), membranopatías (dentro de ellas la más frecuente es la esferocitosis) y las enzimopatías (siendo el ejemplo clásico el déficit de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa –G6PD-). Formando parte de las extracorpusculares describimos a las no inmunes (correspondiendo el hiperesplenismo, prótesis valvulares y alteraciones en la microvasculatura) y las inmunes. Voy a detenerme en estas últimas. La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una enfermedad heterogénea en relación al anticuerpo (Ac) involucrado y a la presencia o no de condición subyacente. Para la realización del diagnóstico ciertos datos del laboratorio nos aproximan: la presencia de anemia regenerativa, hiperbilirrubinemia a predominio indirecto, LDH elevada, haptoglobina disminuida y prueba de Coombs positiva. La prueba de Coombs en un método muy sensible (95%) para la detección de hemólisis pero relativamente específico (80%), por lo que un resultado negativo nos aleja considerablemente la probabilidad de una causa hemolítica; los falsos negativos ocurren cuando hay un bajo nivel de auto-anticuerpos o cuando la afinidad del mismo es baja. La AHAI puede estar mediada por diferentes tipos de Ac (Ac fríos, Ac calientes) y por drogas (inmunomediadas). El diagnóstico debemos hacerlo mediante la detección de estos Ac y el dosaje del complemento (ya que la AHAI mediada por anticuerpos calientes y crioglobulinas presenta hipocomplementemia, siendo la mediada por crioaglutininas normocomplementemica). Ahora me pregunto: ¿Tiene hemólisis nuestra paciente? Recordemos que presenta una anemia severa con anisocitosis y médula reactiva, en contra de este diagnóstico posee valores normales de bilirrubina y LDH, una prueba de Coombs negativa, factor antinucleo (FAN) negativo y un complemento normal, por lo que me permito dudar de esta causa como la desencadenante de la anemia de nuestra paciente.
Las enfermedades oncohematológicas son causas habituales de anemia, pero no es frecuente que éste sea el único signo y síntoma con el cual se presenten. Usualmente, la anemia, se encuentra acompañada de pancitopenia o blastos en sangre periférica, hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre y/o adenopatías.
Por último, quiero considerar que nuestra paciente se encuentra en el puerperio. La anemia en este periodo es una condición frecuente, sobre todo dentro de las 48 hs postparto (50-80% en países en desarrollo). Habitualmente es el resultado de la deficiencia de hierro asociado a hemorragia aguda. Trae como consecuencias: deterioro de la calidad de  vida, reducción de las capacidades cognitivas, inestabilidad emocional, depresión y mayor frecuencia de infecciones y estadía hospitalaria.
Para concluir estamos frente a una mujer joven, de 20 años de edad, que presenta una anemia severa, con anisocitosis, una médula ósea reactiva, sin evidencias actuales de hemólisis y sin presencia de blastos en sangre periférica que probablemente presente cierto grado de déficit nutricional ya que cursó recientemente un embarazo (en el cual presentó anemia) y el puerperio por lo que tuvo pérdidas hemáticas y una demanda aumentada. Sin otros hallazgos de jerarquía a nivel del examen físico y analítica por lo que planteo que estamos frente a una anemia que está justificada por múltiples causas simultáneas, propongo entonces, la realización de una PBMO para descartar aquellas patologías graves que obligarían a realizar una terapéutica específica y el aporte de nutrientes para suplir las deficiencias.

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