Presentación del caso clínico

Dra. Sofía Bulaty

Enfermedad actual: Comienza 2 semanas previas con cuadro caracterizado por astenia, debilidad generalizada e ictericia, asociado a hipocolia, coluria, prurito generalizado y pérdida de peso (refiere disminución de 3 kg en 2 semanas) asociado a hiporexia.
Agrega de 4 días, dolor abdominal en hipocondrio y flanco derecho, de tipo cólico, intensidad 6/ 10, sin irradiación, se exacerba con la ingesta, cede con el reposo en decúbito dorsal y no calma con analgésicos comunes.
Refiere como síntomas acompañantes, distensión abdominal, dispepsia y náuseas.
Niega fiebre, artralgias, diarrea y constipación.
Por este cuadro, consulta en otra institución, donde se inicia su estudio, siendo derivado posteriormente a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

• Refiere ingesta promedio de 30 grs. de alcohol/día.
• Niega enfermedades, cirugías, internaciones previas, traumatismos, alergias, tabaquismo, consumo de tóxicos, drogas y medicación diaria.
• Niega haber realizado viajes en el último tiempo.
• Hábitos: Refiere pareja estable. Niega utilizar métodos de barrera en sus relaciones sexuales.

Exámenes complementarios previos:

• Laboratorio (consulta a otra institución): Hemoglobina: 15.8 g/dl, Hematocrito: 40.9%, glóbulos blancos: 7200/mm3, plaquetas: 230000/mm3, glicemia: 79 mg/dl, urea: 26 mg/dl, creatininemia: 0.8 mg/dl, natremia: 135 mEq/l, potasemia: 3.5 mEq/l, cloremia: 98 mEq/l, bilirrubina total: 43 mg/dl, directa: 37 mg/dl, TGO: 3192 UI/L, TGP: 1700UI/L, FAL: 145 mg/dl, GGT: 91 mg/dl, proteínas totales: 7.2 gr/dl, albúmina: 3.6 gr/dl, TP: 27 segundos, KPTT: 62 segundos.

• Radiografía de tórax: (Informe) Índice cardiotorácico impresiona conservado, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas,  fondos de saco costo-frénicos impresionan libres.

• Ecografía abdominal: Hígado: aumentado de tamaño, longitud de 166 mm, parénquima homogéneo de ecogenicidad levemente aumentada. Vía biliar: no presenta alteraciones.Bazo: aumentado de tamaño, longitud de 145 mm de parénquima heterogéneo.

• Frotis: microhematocrito: 43%, leucocitos: 7500/mm3, plaquetas: 243000/mm3. Se evidencia anisocitosis, micro/macrocitos, acantocitos y target cells.

• Coagulograma especializado (30/07/14): TP: 22 segundos, KPTT: 46.7, Tasa: 27%, Fibrinógeno: 136, Factor V: 57%.

• Serologías: HbsAg, anticuerpo anticore total, VHC, HIV: negativos.

Examen físico:

• Impresiona levemente enfermo. Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg, FC: 62  lpm,  FR: 17 rpm, Tº: 36.5ºC. Sat: 99% (Fi02 0,21).

• Cabeza y cuello: normocéfalo, Conjuntivas rosadas, escleras y  mucosas ictéricas, húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. No palpo adenomegalias. Lengua móvil. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos.
• Tórax: diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
• Ap. cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
• Ap. Respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Abdomen: plano, sin cicatrices. Blando, depresible. Se palpa hepatomegalia dolorosa a 3 cm por debajo del borde costal, sin defensa ni descompresión. No se palpa esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Miembros: tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas.
• Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
• Genitales: sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Alfa feto proteína: 160.8 ng/ml (valor normal 0,7 – 7.1 ng/ml).

Amoniemia: 27.7 ug/dl (valor normal: 27.2 – 102 ug/dl).

Serologías:

• 1/8/14: PCR hepatitis C, no reactivo.

• 2/8/14:
• Anticuerpos anti antígeno de superficie de Virus de Hepatitis B: no reactivo.
• Antígeno de superficie de Virus de Hepatitis B: no reactivo.
• Anticuerpos Virus Hepatitis C: no reactivo.
• Anticuerpos IgM de Virus de Hepatitis A: No reactivo.

• 4/8/14:
• Anticuerpos anti-core IgM y Anticuerpos anti-core total de Virus de Hepatitis B: no reactivos.
• Anticuerpos anti-antígeno de superficie de Virus de Hepatitis B: no reactivo.
• Antígeno de superficie de Virus de Hepatitis B: no reactivo.
• Anticuerpos Virus Hepatitis C: no reactivo.
• Anticuerpos totales de Virus de Hepatitis A: Reactivo.
• Anticuerpos IgM de Virus de Hepatitis A: No reactivos.
• HIV Ag p24 +  - Anticuerpo anti p24: No reactivo.
• Citomegalovirus: No reactivo.
• Herpes Simple tipo I - II: No reactivos.
• Epstein Barr: No reactivo.
• VDRL no reactivo.

Laboratorio inmunológico:

• FAN: No reactivo.
• Proteinograma por electroforesis: proteínas totales 5,63 g%, albúmina 2,62 g%, alfa 1 antitripsina 0,24 g%, alfa 2 macroglobulina 0,37 g%, beta 1 haptoglobina 0,52 %, beta 2 transferrina 0,35 g%, inmunoglobulinas 1,54 g%.
• Anticuerpos antimitocondriales - Anti ML (anti músculo liso) - Anti LKM (anti microsoma de hígado y riñón): negativos. 

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, FC: 80 l/min, PR: 0.20 seg., QRS: 0.08 seg., QT: 0.36 seg, Eje: +60, sin signos de isquemia.

Ecografía abdómino - renal:
Hígado: forma y ecoestructura heterogénea. Tamaño normal. Sin lesiones netas. Vesícula: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Páncreas: forma, tamaño, contornos, y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung.
Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo.
Riñón derecho e izquierdo:  Sin alteraciones.

Evolución:

Normotenso, afebril, con buen estado general y buena tolerancia oral. Continúa con leve dolor abdominal a la palpación durante la inspiración profunda en hipocondrio derecho. Sin signos de encefalopatía ni sangrados. El hepatograma y tiempos de coagulación continúan alterados pero en valores estables. Por sospecha de etiología autoinmune, servicio de Gastroenterología y Hepatología decide iniciar tratamiento con prednisona 60 mg/ día vía oral.

 Pendientes:

• Cupremia.
• Cupruria.
• Ceruloplasmina.
• Serología para VHE.
• Hemocultivos.
• Urocultivo.
• ANCA.