Presentación del caso clínico

Dra. Melisa Beatriz Luchini

Enfermedad actual:

Paciente de 33 años, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por talalgia izquierda con irradiación a región gemelar y hueco poplíteo homolateral. Posteriormente agrega gonalgia y tumefacción derecha, asociado a un registro febril de 38ºC. De tres días, refiere gonalgia izquierda. Realiza tratamiento analgésico con cese parcial de la sintomatología.
24 hs previas al ingreso consulta, y se constata dolor y tumefacción en mano y muñeca izquierda asociado a impotencia funcional, por lo que es derivada para evaluación a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere fotosensibilidad en región malar.
Niega úlceras orales, fenómeno de Raynaud, rigidez matinal,  diarrea, síntomas respiratorios.

Antecedentes personales:

• Cirugía de túnel carpiano en mano izquierda en el 2012.
• Tabaquista de 5 cigarrillos día desde los 16 años.
• Gestas 3, partos 2, cesáreas 1. FUM: 31/07. Niega métodos anticonceptivos.
• Niega otros antecedentes patológicos, internaciones previas, traumatismos, alergias, consumo de alcohol, tóxicos, drogas y medicación diaria.
• Niega haber realizado viajes en el último tiempo.

Antecedentes familiares:

Niega antecedentes familiares de jerarquía.

Estudios complementarios previos:

Radiografía de pelvis y columna lumbar ( 3 días previos al ingreso): sin hallazgos patológicos. (Imágenes 1 y 2)

Examen físico:

• Impresiona levemente enferma. Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 85  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 36.3ºC. Sat: 96% (Fi02 0,21).

• Cabeza y cuello: normocéfala. Conjuntivas pálidas, escleras blancas y  mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. No se palpan adenopatías. Lengua móvil. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos.
• Tórax: diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
• Ap. cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
• Ap. Respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Abdomen: Presenta estrías blanco-nacaradas, sin cicatrices. Blando, depresible e indoloro sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Miembros: tumefacción y aumento de temperatura, con limitación a la movilidad activa y pasiva en mano y muñeca izquierda. Tumefacción en rodilla derecha y movilidad limitada por dolor en ambos miembros inferiores. Prueba de cajón y bostezo negativos, sin choque rotuliano. Tono, fuerza, trofismo conservados. Pulsos distales simétricos positivos. Sin adenopatías. Sin edemas.
• Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Reflejos osteotendinosos simétricos. Sin flapping ni rueda dentada.
• Genitales: sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio inmunológico:

• Factor  Reumatoide (UI/ml): 21.5
• Ac. a-Vimentina citrulinada mutada (ELISA): 0.18 ng/ml (0.0005-0.1)
• Factor Antinuclear (FAN): Negativo.
• Anti-DNA Nativo: Negativo.

Frotis de sangre periférica:

• Microhematocrito: 32%
• Formula leucocitaria: Neutrófilos: 66% Linfocitos; 32% Monocitos: 2%
• Plaquetas: 480000 / mm3

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, FC: 80 l/min, PR: 0.16 seg., QRS: 0.08 seg, QT: 0.36 seg, Eje: +30, sin signos de isquemia.

Rx ambas rodillas frente: Sin alteraciones.  (Imagen 3)

Rx tórax frente: Índice cardiotorácico impresiona conservado. No se evidencian infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres. (Imagen 4)

Rx ambas manos frente y oblicuas: Sin alteraciones (Imágenes 5 y 6) 

Ecografía de partes blandas de mano izquierda: se observa edema del tejido celular  importante. Sin colecciones.

Evolución:

La paciente evoluciona normotensa, afebril, con buen estado general.
Realiza tratamiento analgésico con AINES presentado buena respuesta con mejoría de la sintomatología.
Leucocitosis en descenso.

Pendientes:

• Resultado de Complemento.
• ANCA (Anti Citoplasma de neutrofilo).
• HLA B27
• VDRL
• Serologías virales (HIV, HBV, HVC)