Presentación del caso clínico

Dra. Gelsomina Alle

Enfermedad actual:

Mujer de 56 años que comienza hace 11 meses con epistaxis recurrentes, consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por sensación febril, escalofríos y tos con expectoración serosa, motivo por el cual es evaluada en su ciudad de origen, donde recibe tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico y claritromicina. Es derivada a nuestro hospital por presentar anemia y trombocitopenia para continuar estudio a cargo de Clínica Médica y Hematología.

Antecedentes personales:

• Hipotiroidismo. Diagnóstico en el año 1995, en tratamiento con Levotiroxina 75mcg/día.
• Cuadro de plaquetopenia en el año 2002, en contexto de síndrome hemorragíparo (petequias en abdomen) interpretado como púrpura trombocitopénica idiopática. Realizó tratamiento con glucocorticoides durante un mes, que suspende por intolerancia al mismo.
• Episodios de epistaxis recurrentes desde octubre de 2013. Se encuentra en estudio a cargo del Servicio de Hematología.

Estudios previos:
            Laboratorios:

Ecografía abdominal (04/02/14):
Hígado de tamaño normal, parénquima homogéneo, con estructuras vasculares y vía biliar de diámetro normal. Vesícula colapsada (falta de ayuno). Colédoco de calibre conservado. Páncreas de tamaño normal, con parénquima homogéneo. Bazo de tamaño normal, con ecoestructura homogénea. Riñón derecho e izquierdo: situación, tamaño y forma conservada, no se observan dilataciones del sistema colector ni imágenes de litiasis. No se observa líquido libre abdominal.

Serologías virales (04/02/14):

• HIV (Ag-Ac) - ELISA: no reactivo.
• VHB (HBsAg) - ELISA: no reactivo.
• VHC (Ac) - ELISA: no reactivo.
• CMV (IgM) - ELFA: no reactivo.
• Epstein-Barr (IgM) - IFI: no reactivo.

Frotis de sangre periférica (05/02/14):

• Anisopoiquilocitosis con abundantes microcitos, algunos macrocitos, acantocitos, aislados esferocitos y microesferocitos. Target cells.
• Leucocitos: Fórmula: 38% neutrófilos segmentados / 56% linfocitos / 6% monocitos / 2 normoblastos por campo.
• Plaquetas: 55000/mm3. Macroplaquetas y aislados agregados.

Perfil inmunológico (05/02/14):

• CH50: 45 U (VN: 30-62).
• C3: 84 mg% (VN: 80-190).
• C4: 25 mg% (VN: 20-59).
• FAN: no reactivo.
• Factor reumatoideo (Latex): <1 UI/ml.
• Factor reumatoideo (Rose Ragan): no reactivo.

Perfil del Hierro (05/02/14):

• Ferritina: 73.8 ng/ml (VN: 10-291).
• Sideremia: 111 ug% (VN: 60-160).
• TIBC (Capacidad de Saturación de transferrina): 324 ug% (VN: 250-400).
• Porcentaje de Saturación: 34% (VN: 25-40).

Dosaje de Ácido fólico (13/02/14): 15.3 ng/ml (VN: 3-17).

Dosaje de Vitamina B12 (13/02/14): 601 pg/ml (VN: 211-911).

Coagulograma especializado (15/07/14):

• Recuento de plaquetas: 41000/mm3 (escasas y aisladas).
• Tiempo de Protrombina: 11 segundos.
• Tasa de Protrombina 100%.
• Tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT): 31 segundos.
• Tiempo de trombina: 25 segundos.
• Lisis de euglobinas: negativa.
• Fibrinógeno: 450mg/dl (VN: 150-400).

Frotis de sangre periférica (29/07/14):

• Microhematocrito: 25%. Macrocitos +, microcitos +, target cells +/-, apilamiento +++.
• Leucocitos: 6000/mm3. Fórmula: 68% neutrófilos segmentados / 32% linfocitos.
• Plaquetas: 100000/mm3.

Proteinograma por Electroforesis (07/08/14) – (Imagen 1):

• Proteínas totales: 8.60â g/dl.
• Fracciones:

  Albúmina: 3.12â g/dl.
  Alpha 1: 0.27 g/dl.
  Alpha 2: 0.63 g/dl.
  Beta 1: 0.60 g/dl.
  Beta 2: 0.74á g/dl.
  Gamma: 3.24á g/dl.

• Observaciones: Discreta hipoalbuminemia y discreto aumento policlonal de las gammaglobulinas.

Dosaje de Inmunoglobulinas (07/08/2012):
Inmunoglobulina A: 434 mg/dl (VN: 139-261).
Inmunoglobulina E: mayor a 15000 UI/ml (VN: hasta 158).
Inmunoglobulina G: 3218 mg/dl (VN: 845-1455).
Inmunoglobulina M: 44 mg/dl (VN: 72-126).

Test de Coombs directo: negativo.

• Antecedentes quirúrgicos/traumáticos:
• Fractura de 5to dedo de mano izquierda, por la que requirió intervención quirúrgica.

• Antecedentes gineco-obstétricos:
• Gestas 0.
• Menopausia: 44 años (en el año 2002).

• Hábitos:
• Niega tabaquismo, etilismo, drogadicción, alergias y otros.

• Medicación habitual:
• Levotiroxina: 75 mcg/día.
• Ácido fólico: 10mg/día.
• Complejo vitamínico B: 1 comprimido/día.

Antecedentes familiares:

• Padre: desconoce datos.
• Madre: fallecida, desconoce causa.
• 3 Hermanos: vivos, sanos.

Examen físico:

Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 90  lpm,  FR: 14 rpm, Tº: 36.9ºC. Sat: 98% (FiO2 0,21%). 
Piel: Xerosis generalizada.
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas y en regular estado. Escasas petequias en mucosa yugal. Lengua central y móvil. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Mucosas semihúmedas, labios agrietados. Adenopatías submaxilares palpables, no megálicas. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ritmo regular, R1 y R2 normofonéticos. Soplo sistólico polifocal, de intensidad 2/6.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Puñopercusión bilateral negativa.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. Edema + infrarotuliano bilateral. No presenta adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos. Equimosis en miembros superiores, en sitios de venopunción.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Frotis de sangre periférica:

• Microhematocrito: 26%. Macrocitos, microcitos, target cells, apilamiento. Eritroblastos (3 c/100 células).
• Leucocitos: 5000/mm3. Fórmula: 20% neutrófilos segmentados / 2% eosinófilos / 60% linfocitos / 8% monocitos / 10% células irritativas.
• Plaquetas: 35000/mm3.

Orina completa: Aspecto amarillo límpido, pH 7, Densidad 1011. Sedimento con 1 glóbulo rojo cada 5 campos, 2 leucocitos, 4-6 células epiteliales.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC: 75 lpm - PR: 0.12 seg - QRS: 0.08 seg  - QTm 0.40 seg - AQRS + 40º. Sin alteraciones del intervalo st-t.

Radiografía de tórax frente de pie y perfil: Índice cardiotorácico conservado. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas. (Imágenes 2 y 3)

Punción biopsia de médula ósea:

• Medulograma:
• Médula ósea con celularidad conservada, heterogénea, con las 3 series representadas.
• 58% Serie eritroide, con características megaloblásticas.
• 30% Serie granulocítica.
• 6% Células plasmáticas, de aspecto maduro.
• 2% Linfocitos, de aspecto maduro.
• Megacariocitos presentes, formadores de plaquetas.
• <1% Blastos.
• No se observan células atípicas.
• Conclusiones:
• Hiperplasia eritroide, con características megaloblásticas.
• Plasmocitosis reactiva.
• Anatomía patológica: pendiente.
• Citometría de flujo: pendiente.
• Estudio citogenético: pendiente.

Hemocultivos (2): sin aislamiento microbiológico a la fecha.

Perfil tiroideo:

• TSH: 0.41 uUI/ml (VN: 0.27 - 4.20).
• T4 libre: 0.67 ng/ml (VN: 0.93 - 1.7).

Laboratorio inmunológico:

• C3:pendiente.
• C4: pendiente.
• CH50: pendiente.
• FAN: pendiente.
• Anticuerpos anti-células parietales: pendiente.
• Anticuerpos anti-Factor intrínseco: pendiente.
• Proteinograma por electroforesis: pendiente.

Serologías virales:

• HIV, VHB, VHC: pendientes.

Evolución:

• La paciente evoluciona normotensa y afebril. Presentó un episodio aislado de epistaxis leve, autolimitada.
• Es evaluada por el Servicio de Hematología quienes por hallazgo de hiperplasia eritroide con características megaloblásticas en médula ósea, indican Ácido fólico (10mg/día), complejo vitamínico B1, B6 y B12.

Pendientes:

• Laboratorio inmunológico: C3, C4, CH50, FAN, anticuerpos anti-células parietales y anti-Factor intrínseco, proteinograma por electroforesis.
• Anatomía patológica, citometría de flujo, estudio citogenético de Médula ósea.
• Serologías virales (HIV, VHB, VHC).