Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández Zenobi

En esta oportunidad vamos a discutir el caso de una paciente mujer de 51 años de edad que relata un cuadro de curso crónico y evolución progresiva de debilidad en cintura escapular y pelviana. Presenta además disnea y disfagia. Como estudios complementarios revela un laboratorio con transaminasas, creatinfosfokinasa (CPK), aldolasa y lactatodehidrogenasa (LDH) elevadas y una electromiografía con compromiso de tipo miopático. Durante la internación se inicia tratamiento con corticoesteroides.

Me planteo como guía para mi discusión los siguientes tópicos:

• Etiologías probables.

• Metodología diagnóstica.

• Plan terapéutico.

• Consideraciones finales.

Para comenzar a analizar a un paciente en el que su queja principal es la debilidad debemos plantearnos tres objetivos:

1. Distinguir la debilidad muscular real de otros trastornos, como por ejemplo dolor o astenia. Para esto es esencial realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen físico minucioso.

2. Establecer la localización en el sistema neuromuscular . Las lesiones pueden ubicarse en el asta anterior, en los nervios periféricos, en la unión neuromuscular o en el músculo propiamente dicho.

3. Y por último, determinar la causa, siendo las más frecuentes en el asta anterior las secundarias a trauma, síndrome paraneoplásicos, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) e infecciones. Vasculitis, polineuropatía diabética y Guillan Barré son entidades que se ubican en sistema nervioso periférico. La unión neuromuscular se ve afectada con la Miastenia Gravis, el síndrome de Eaton Lamber y la intoxicación con órgano-fosforados. Con respecto a las etiologías que involucran al músculo me voy a referir posteriormente.

Ahora bien, cuando se puede distinguir con claridad que estamos frente a un cuadro de debilidad debemos diferenciar si éste es secundario a una afectación a nivel neurológico o muscular . Nuevamente es de vital importancia la realización de un examen físico detallado que involucre pruebas motoras, sensitivas y de reflejos. Recordemos que nuestra paciente presenta afectación muscular con predominio proximal, respetando las vías sensitivas y las pruebas reflejas. Además contamos con una electromiografía que avala la sospecha clínica de miopatía.

Es por esta razón que voy a plantear detalladamente las probables causas de miopatías. Sin dudas, la lista es extensa, de forma práctica podemos clasificarlas en causas hidroelectrolíticas, por drogas, endocrinas, metabólicas, infecciosas e inflamatorias. De ellas, logramos rápidamente descartar los tres primeros grupos ya que no presenta un cuadro compatible ni antecedentes coincidentes.

Con respecto a las miopatías metabólicas son un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas heredadas. Se caracterizan por presentar una alteración en los procesos de generación de energía en los músculos. El déficit enzimático puede pertenecer a la vía de metabolismo de los carbohidratos (CH) o de los lípidos (LP) . La mayoría de los pacientes tienen síntomas dinámicos en lugar de estáticos, siendo frecuente que en aquellos que presentan una alteración en el metabolismo de los CH exista intolerancia al ejercicio isométrico mientras que la intolerancia al ejercicio prolongado y al ayuno son característicos de aquellos que tienen un déficit en el metabolismo lipídico. El reemplazo enzimático es la terapéutica que se plantea para alguno de estos trastornos. Considero alejado la posibilidad de estas entidades en nuestra paciente.

Las miopatías infecciosas son patologías que pueden presentar un curso agudo, subagudo o crónico. Pueden ser causadas por agentes virales como virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), influenza y el virus linfotrópico de células T tipo I (HTLV I). Éstos son habitualmente cuadros generalizados asociado a mialgias y fatiga. Los cuadros causados por bacterias como la piomiositis (se encuentra involucrado con frecuencia el Streptococcus ) son floridos, agudos, con gran compromiso del estado general e incluso signos de sepsis, se presentan en forma asimétrica comprometiendo un grupo muscular con dolor, eritema, tumefacción y aumento de la temperatura. Los agentes parasitarios pueden también estar involucrados en la etiología. En nuestro medio debemos tener en cuenta a la e nfermedad de Chagas , sobre todo en el momento de la infección aguda y la triquinosis en donde puede haber compromiso asimétrico y frecuentemente se encuentran incluidos músculos faciales, es importante destacar que presenta nuestra paciente serología para Chagas negativas y para triquinosis pendiente. Realizaré una mención especial a la cistecersosis que es una patología endémica en América Central causada por la Taenia solium (recordemos que nuestra paciente es oriunda de República Dominicana), se manifiesta habitualmente con fiebre, mialgias y debilidad. Considero inicialmente, éstas entidades poco probables en este cuadro.

n última instancia, revisaré las miopatías inflamatorias (MI) . Son un grupo de patologías raras que según la forma de presentación, fisiopatología, histología y pronóstico las podemos clasificar en: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión (MCI) . La polimiositis es una entidad que presenta curso subagudo o crónico que tiene como manifestación inicial debilidad muscular particularmente proximal con un deterioro importante y progresivo de la calidad de vida. Las manifestaciones extramusculares son frecuentes, dentro de ellas se destacan la afectación cardíaca en forma de taqui o bradiarritmias, miocarditis, pericarditis e incluso insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Los músculos del aparato digestivo son frecuentemente involucrados. Las manifestaciones auriculares corresponden a altralgias y típicamente artritis no erosiva. Las afectación pulmonar es frecuente (hipoventilación, broncoaspiración), dentro de éstas voy a describir particularmente a la enfermedad intersticial pulmonar (EIP) que es indistinguible histologícamente de la EIP idiopática, provoca una importante disminución de la capacidad vital por lo que determina una alteración de la calidad de vida. Se presenta en el 25% de los pacientes con PM y DM, siendo frecuentemente la causa de su muerte. Se asocia habitualmente a la presencia de anti-Jo1. Se han desarrollado criterios para alcanzar el diagnóstico de esta entidad entre ellos se destacan: 1. Debilidad muscular proximal y simétrica con afectación particular en la cintura escapular y pelviana. 2. Elevación de enzimas musculares (transaminasas, CPK, LDH y aldolasa) 3. Alteraciones electromiográficas compatibles como aumento en la actividad de inserción como en reposo con fibrilaciones y ondas agudas, disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia y/o descargas repetitivas de alta frecuencia. 4. Biopsia muscular con necrosis, degeneración de fibras musculares, inflitrado inflamatorio con linfocitos y macrófagos localizándose particularmente perivascular y perifascicular. En nuestro caso no se cuenta con la biopsia muscular, pero presenta los otros tres criterios por lo que se considera como etiología probable . La DM presenta, además de la afectación muscular, particularmente afectación dérmica. Las lesiones que se encuentran a nivel de la piel, le colocan el sello a esta patología son las pápulas de Gottron : lesiones eritemato-violaceas ubicadas en prominencias óseas particularmente de metacarpofalángicas e interfalangicas, aunque también pueden aparecer en codos y rodillas, y el eritema en heliotropo : placas rojo-violáceas en párpados, mejillas y puente de la nariz. Los criterios para realizar el diagnóstico son similares a los planteados para la PM, con el particular detalle que deben estar presentes en forma invariable alguna de las manifestaciones dérmicas. La MCI involucra una patogenia eminentemente degenerativa además de inflamatoria. Se presenta con debilidad y atrofia muscular, la afectación inicial de los cuádriceps y flexores de los dedos nos pueden orientar al diagnóstico y se destaca habitualmente un patrón asimétrico. El diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos, de laboratorio y anatomopatológicos y según los hallazgos se plantea el diagnóstico como definitivo, probable o posible.

Existe una asociación conocida entre las MI y las neoplasias . Los pacientes que padecen MI tienen un mayor riesgo de desarrollar una neoplasia en comparación con la población sana. Una gran variedad de tumores fueron relacionados, los más frecuentemente encontrados fueron adenocarcinomas, representando en algunas series hasta el 70% del total, dentro de estos, los más frecuentes son  de ovario, gastrointestinal, pulmón y linfoma no Hodgkin (LNH). El diagnóstico de cáncer suele hacerse dentro del primer año del diagnóstico de MI pero puede encontrarse hasta los 5 años posteriores. Incluso, en ciertos casos, puede definirse como síndrome paraneoplásico ya que responde al tratamiento de la neoplasia acompañante. Me planteo, entonces, en nuestra paciente ¿Deberíamos hacer un screening para detección de neoplasias? Las recomendaciones de expertos sugieren, teniendo en cuenta edad, sexo y antecedentes tanto personales como familiares, realizar al momento del diagnóstico exámenes complementarios con este fin y repetir esta evaluación anualmente durante los 5 primeros años, primando siempre el criterio clínico.

Con respecto a los hallazgos del laboratorio, las enzimas musculares (CPK, transaminasas, LDH y Aldolasa) se encuentran elevadas. Dentro de ellas, la CPK es la mas sensible, habitualmente se encuentra elevada 50 a 100 veces por encima del valor normal y es aquella que acompaña la actividad de la enfermedad por lo que es oportuna tenerla en cuenta durante el seguimiento. La presencia de auto-anticuerpos (Ac) nos puede orientar en el diagnóstico. Existen anticuerpos específicos de miositis (AcEsp) y anticuerpos relacionados con miositis (AcRel). Dentro de los primeros, los más frecuentemente encontrados son los Ac anti-sintetasas y dentro de ellos el Anti-Jo1 (presente en el 20% de los pacientes con MI) muchas veces formando parte del Síndrome Anti-sintetasa caracterizado por miositis, artritis no erosiva y las llamadas “manos de mecánicos”. Los demás AcEsp son menos frecuentes y no se encuentran disponibles para su detección en nuestro país. La PM y la DM se encuentran con frecuencia asociados a otras enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes, es en estas entidades donde encontramos a los AcRel. Para acercarnos al diagnóstico podemos utilizar, además, la Electromiografía (EMG) . Forma parte del primer escalón en la evaluación neurofisiológica, permite la explorar nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo. Presenta una alta sensibilidad para el diagnóstico de miopatías (la correlación entre los hallazgos electromiográficos y los histopatológicos es alta). Debemos prestar particular atención en que debe ser realizada luego de dos semanas del inicio de los síntomas para obtener el mayor rédito y que puede alterar la histología (por lo que habitualmente se elije el músculo contralateral para realizar la biopsia). Podemos destacar causas de falsos negativos: números de músculos explorados, momento de la realización, colaboración del paciente y experiencia del operador. La Resonancia Magnética (RM) es muy útil en la evaluación del compromiso muscular, cabe aclarar que es un método complementario que orienta, pero de ninguna manera realiza el diagnóstico. Esta matodología puede demostrar áreas de inflamación muscular, edema con miositis activa, fibrosis y calcificación. Nos ofrece además la posibilidad de realizar espectroscopía que consiste en la evaluación del metabolismo muscular (fosfocreatina/fósforo inorgánico). Por todo esto es eficaz en la selección de un músculo para la biopsia (ventaja sobre EMG) y permite realizar evaluaciones de la respuesta a la terapéutica. La biopsia muscular (BM) es un método cruento pero que nos permite el diagnóstico etiológico. Las indicaciones se resumen en la alta sospecha clínica de MI sin la posibilidad de acercarse al diagnóstico con otra metodología.

El tratamiento de las MI tiene como objetivos recuperar la fuerza para realizar las tareas diarias habituales y disminuir las manifestaciones extramusculares. Habitualmente, dentro de las MI la que mejor responde al tratamiento es la DM. La primera línea de fármacos utilizados para estas patologías son los corticoesteroides (CTC), la indicación es empírica y la dosis es 0.7-1,5 mg/kg/día. ¿Cuándo se debe iniciar otra terapéutica? Cuando es necesario ahorrar corticoides, cuando se desarrollan complicaciones secundarias a esta medicación, cuando existe imposibilidad de reducir la dosis o recidiva durante el tratamiento correcto o cuando el paciente desarrolla debilidad rápidamente progresiva. Voy a realizar una breve mención a la miopatía por esteroides, el cual, es un efecto adverso frecuente y puede ser severo. El problema reside en distinguir, cuando esta medicación es utilizada para el tratamiento de MI, si es un efecto adverso o se trata de progresión de la enfermedad de base. Existen claves en la evolución, que nos permiten plantear como hipótesis la miopatía por esteroides: (1) La aparición de debilidad un mes después de la iniciación o un aumento de CTC, la presencia de otros efectos adversos y niveles normales  de enzimas musculares suero. (2) La prueba definitiva es disminuir la dosis, si la enfermedad subyacente lo permite, y observar la respuesta de la fuerza muscular. (3) EMG y la BM puede ayudar a distinguir entre estos trastornos, pero por lo general no son necesarias.

Con respecto a las drogas utilizadas como segunda línea, no existen trabajos prospectivos aleatorizados, se han propuesto varios esquemas. Los expertos recomiendan Metotrexate, teniendo particular cuidado en aquellos pacientes que tienen afectación pulmonar (EIP). Otras de las opciones terapéuticas son el Rituximab y la inmunoglobulina endovenosa.

Para concluir, estamos frente a una paciente de sexo femenino de 51 años de edad que, luego de realizar un extenso estudio, considero que su diagnóstico mas probable es una miopatía inflamatoria. La histología podrá el sello a esta patología. Propongo continuar con CTC y por presentar severo deterioro de su fuerza muscular planteo iniciar otra droga como Metotrexate. Por lo planteado con anterioridad, considero de jerarquía realizar el estudio de una neoplasia y extender estos a los controles médicos anuales. Por último, el trabajo interdiciplinario, poniendo énfasis en la rehabilitación es lo que le devolverá a la paciente calidad de vida.