Presentación del caso clínico

Dra. Melisa Luchini

Enfermedad actual: mujer de 47 años HIV positiva, ingresa por herida de arma blanca en muslo derecho asociado a sangrado profuso y pseudoneurisma postraumático.
Fue evaluada por servicio de Clínica Médica por cuadro bradipsiquia y somnolencia, sin foco neurológico, en contexto de ingesta de benzodiacepinas y opiáceos.
Antecedentes Personales:

• HIV positiva,  diagnosticado hace 8 años. En tratamiento antirretroviral con lamivudina, zidovudina y nevirapina. Familiar refiere úlitmo recuento de CD4: 34 cel/mm3. Se desconoce el antecedente de enfermedades marcadoras de SIDA.
• Etilista de más de 360 gramos diarios, desde la adolescencia.
• Adicta a cocaína por vía inhalatoria.
• Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con atenolol 25 mg/día, enalapril 15 mg/día e hidroclorotiazida 25 mg/día.
• Tabaquista de 90 paquetes/año.
• Enfermedad de Chagas diagnosticada a los 7 años.
• Conización cervical en julio de 2014 por HPV.
• Otitis media crónica con perforación pantimpánica, con recurrencias desde la infancia.
• Dos episodios de convulsiones tónico clónicas generalizadas hace 2 años. En tratamiento con fenitoína 100 mg c/12 hs.
• Infecciones urinarias a repetición. Última hace 3 meses (desconoce germen causal y no recuerda tratamiento antibiótico realizado).
• Poliquistosis renal y hepática.
• Fractura de antebrazo derecho hace 3 años.
• Quemaduras en miembros inferiores.
• Herida de arma blanca en tórax hace 2 meses.
• Embarazos 4, partos 3, aborto 1 espontáneo, con requerimiento de legrado.
• Alergia al diclofenac.
• Refiere episodios de violencia doméstica.

Antecedentes Familiares:

• Madre sana, fallecida a los 50 años por accidente en vía publica.
• Padre fallecido a los 64 años. Etilista, con hepatocarcinoma.
• Hermanos 11: 8 mujeres (con antecedente de conización por virus del papiloma humano) y 3 hombres (con antecedentes de hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, etilismo y  neoplasia oncohematológica).
• Hijos 3: 1 con adicción a drogas vía inhalatoria y etilista.

Examen físico:
Impresión general: vigil, bradipsíquica y somnolienta. Regular estado general. En decúbito dorsal obligado. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: TA: 130/85 mmHg - FC: 62  lpm -  FR: 16 cpm – T: 37,1 ºC - Sat: 98% (FiO2 21%).
Cabeza y cuello: normocefálica, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo izquierdo permeable, sin secreciones ni otorragia. Conducto auditivo externo derecho permeable, con secreción purulenta, no fétida. Cavidad oral con muguet y piezas dentarias en mal estado. Mucosas semihúmedas. Sin exudados faríngeos visibles. Cuello cilíndrico, simétrico. Adenomegalias submaxilares. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro antero-posterior normal. Cicatriz longitudinal de aproximadamente 15 cm. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido generalizado, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano. Estrías blanco nacaradas. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Hepatomegalia a 10 cm por debajo de reborde costal. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puñopercusión bilateral negativa.
Neurológico: bradipsíquica, con funciones superiores conservadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Sin foco motor o sensitivo. Sin signos de meningismo ni encefalopatía.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en ambos miembros superiores y miembro inferior izquierdo. Miembro inferior derecho con marcado aumento de diámetro en comparación con el contralateral. Con punto de sutura en cara antero-externa de muslo, tercio superior. Múltiples hematomas en distinto estadio evolutivo. Aumento de temperatura. Sensibilidad conservada. Pulso distal débil, motilidad limitada por dolor. Sin edema.

Exámenes Complementarios:
Laboratorios:

• Rx de tórax F y P: índice cardiotoráccico conservado. Sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres. 
• Orina completa: color ámbar - Aspecto límpido – Densidad 1009 –  pH: 6,5 - Sedimento: hematíes: 0-1/campo – leucocitos: 0-2/campo - células epiteliales: 4-6/campo.
• ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 55/lpm, PR 0,20 mseg, QRS 0,08 mseg, QT 0,40 mseg, AQRS 0º. T negativas en D III y V1.
• Serologías  HBV y HCV: no reactivas.
• VDRL: no reactiva.
• Dosaje de fenitoína: 0.6 ug/ml (rango terapéutico: 10-20 ug/ml).
• Ecografía de partes blandas, muslo derecho: colección heterogénea que mide 10 cm por 8 cm por 6 cm, con la presencia en su interior de estructuras vasculares venosas y arteriales dilatadas, que conforman el signo del ying y yang, que podría estar en relación a pseudoaneurisma y/o fistula arterio-venosa traumática.
• Ecodoppler venoso de miembro inferior derecho: no se observan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes venosos superficiales. No se descarta la presencia de fistula AV fémoro-femoral.
• Ecodoppler arterial de miembro inferior derecho: arteria femoral superficial: vaso permeable. Flujo proximal turbulento, aumentado de velocidad, con flujo diastólico de jerarquía. En su segmento proximal se observa solución de continuidad antero externa cuyo flujo es derivado a gran cavidad entre masas musculares que se extiende hasta segmento medio de muslo. Se observa flujo activo en su interior sistodiastólico. Segmento distal del vaso permeable con disminución de velocidad de flujo. Conclusión: compatible con presencia de peudoaneurisma activo de jerarquía en proyección de muslo derecho antero lateral proximal medio. Solución de continuidad de arteria femoral derecha que nutre a dicho psudoaneurisma. Vasos distales permeables.

• TAC de cráneo con contraste EV: no se observan colecciones hemorrágicas, sistema ventrículo-cisternal permeable, línea media centrada. Signos de atrofia cortical supratentorial a predominio frontal (Imágenes 1 y 2). Sin alteraciones densitométricas al momento del estudio. sin refuerzos patológicos tras la administración de contraste. Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y esfenoidal izquierdo. Ocupación de oído medio derecho. Desviación del tabique nasal a derecha asociado a espolón sin obstrucción nasal (Imagen 3). Hipoplasia del cóndilo maxilar izquierdo. Incurvación cóncava de la arcada cigomática derecha. Mastoides ebúrnea derecha.

• Ecografía abdomino-renal: hígado: se observan múltiples estructuras quísticas a nivel de todo el parénquima hepático, la mayor mide 80 mm y se ubica a nivel del segmento II-III. Ecoestructura ligeramente aumentada, no es posible determinar la arquitectura de la vascularización. Vesícula: no es posible visualizarla. Vía biliar: intrahepatica de calibre conservado. Colédoco de 5,4 mm. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de  Wirsung. Retroperitoneo vascular sin alteraciones. Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normales. Múltiples imágenes quísticas, la de mayor tamaño mide 28,6 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normales. Múltiples imágenes quísticas, la de mayor tamaño mide 36 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. No se visualiza líquido libre y vegija sin repleción.

• Ecodoppler arterial de miembro inferior derecho (post- quirúrgico): estado postquirúrgico de anastomosis termino terminal en arteria femoral superficial derecha. Permeabilidad de todos los vasos evaluados, sin signos de estenosis ni fuga de flujos. Áreas heterogéneas en tejidos blandos de muslo derecho compatibles con trombosis de pseudoaneurisma.

Evolución:

• Servicio de Cirugía General realiza resección de pseudoaneurisma de arteria femoral con anastomosis termino-terminal, cursando postoperatorio inmediato en Unidad de Terapia Intensiva sin complicaciones.
• Fue evaluada por servicios de Salud Mental y Otorrinolaringología, que mantienen conducta expectante.
• Mejoría del sensorio, encontrándose lúcida tras suspensión de opiáceos y benzodiacepinas.
• Hemodinámicamente estable, con aislados registros subfebriles.  

Pendientes:
- Electroencefalograma.
- Ecocardiograma.
- Recuento de CD4 y CD8.