Discusión del caso clínico

Dr. Gastón Chiganer

En la fecha se presenta el caso de una mujer de 48 años quien consulta por disminución aguda de la visión unilateral, acompañada de dolor ocular y periocular. El fondo de ojo se interpreta como neuritis óptica retrobulbar.

Agrega durante su internación un déficit neurológico focal.

Entre sus antecedentes se destaca un cuadro de poliartralgias, una neumonía de lenta resolución vs. bronquiolitis y como dato a considerar en el laboratorio encontramos una hipereosinofilia persistente.

 Ante este cuadro sistémico mi primer punto de análisis va a ser la pérdida de la visión unilateral de causa neurológica, una vez descartadas las oftalmológicas. Las mismas se pueden producir por lesiones a nivel de la retina o del nervio óptico, dando una disminución de la agudeza visual unilateral, que puede ser diferenciado por el fondo de ojo. Las lesiones retroquiamáticas y de la corteza occipital dan generalmente un déficit bilateral.

Las principales causas de neuropatía óptica son la isquémica en personas mayores con factores de riesgo cardiovascular sobre agregados y la inflamatoria en los más jóvenes. Otras etiologías menos frecuentes incluyen las hereditarias, compresivas o tóxico-metabólicas.

La neuropatía óptica isquémica produce un infarto de la porción distal del nervio óptico, ocasionando una pérdida de la visión repentina, indolora y progresiva. En el fondo de ojo se observa un edema pálido de la papila con hemorragias y estrechamiento de arterias. Las causas principales son arteriosclerosis en  pacientes diabéticos e hipertensos y la arteritis de células gigantes. Este último cuadro se presenta en personas mayores y se acompaña de fiebre, cefalea, claudicación mandibular, polimialgia reumática y aumento de la eritrosedimentación. De presentar algunas de dichas características estaría indicada la realización de la biopsia de la arteria temporal, para confirmar el diagnóstico.

Ambos cuadros presentan mal pronóstico con alto porcentaje de recaídas, hasta un 30% en las lesiones arterioscleróticas y casi el 100% en las arteríticas no tratadas.

La neuritis óptica inflamatoria presenta algunas características diferenciales como dolor ocular y periocular, defecto pupilar aferente y discromatopsias que le son propias. Las etiologías son múltiples, entre ellas las más frecuentes son: las infecciosas, las autoinmunes por vasculitis, las desmielinizantes y otras menos frecuentes como la sarcoidosis o el síndrome hipereosinofílico.

Dentro de estas, la neuritis óptica por lupus eritematoso sistémico es una de las más frecuentes. Ocurre en el 1% de los pacientes con LES, pudiendo presentarse también como primera manifestación de la enfermedad. El compromiso del SNC, se produce por la oclusión de pequeños vasos, hipercoagulabilidad o lesiones vasculíticas. En la resonancia magnética por imágenes (RMI) se observa un realce de las imágenes  en la sustancia blanca tras la administración del contraste y cambios a nivel subcortical, núcleos y sustancia gris.

 Este cuadro presenta múltiples similitudes con la esclerosis múltiple (EM), incluso muchos autores plantean que existiría un mecanismo patogénico común. Además se vio que el 81% de los pacientes con EM tienen FAN positivo, aunque a títulos menores. Algunas diferencias encontradas en estudios comparativos indican que la EM se produce en individuos más jóvenes, cursan con dolor, con Ac. Anti ADN negativos y mejor respuesta al tratamiento esteroideo instituible.

La artritis reumatoide puede producir un cuadro de neuritis óptica, pero generalmente en el contexto de una enfermedad sistémica manifiesta, siendo rara la afección ocular aislada. La misma se produce por constricción del nervio por un infiltrado granulomatoso o invasión por células inflamatorias. En la RMI se puede encontrar engrosamiento y refuerzo del nervio óptico con gadolinio. Para el diagnóstico se requiere una correlación clínica-patológica, de laboratorio y radiográfica.

Otra entidad implicada en esta patología es el síndrome de Sjögren, que puede ser primario o secundario a otras colagenopatías como LES o AR. La fisiopatología se basa en un infiltrado mononuclear que destruye glándulas salivales y lagrimales dando el característico síndrome sicca. También invade otros órganos, lo que sumado a un mecanismo vasculítico, origina las lesiones sistémicas que afectan fundamentalmente al sistema nervioso central y periférico, a la piel, tracto respiratorio, articular y hematológico. Muchas veces puede debutar con las manifestaciones neurológicas, siendo la neuritis óptica la responsable del 16%, según múltiples estudios, por lo que se debe considerar a esta enfermedad ante dicho cuadro.

Entre las causas más frecuentes de neuritis óptica, sobresale la esclerosis múltiple, enfermedad desmienlinizante autoinmune, más frecuente en mujeres entre los 30-50 años. La misma se presenta con alteraciones visuales en el 20% de los casos. El riesgo de padecer esta enfermedad luego de un único episodio de neuritis óptica el del 12-16%, aunque dicha cifra aumenta al 37 % si se asocian 2 lesiones características en la RMI y al 51 % si hay 3 o más imágenes. Lo característico de observar en la RMI son áreas de inflamación en el nervio óptico (engrosamiento y refuerzo tras el contraste), lesiones sustancia blanca periventricular (hiperintensas en T2 e hipointensas en T1) y en un 5% compromiso cortical y de sustancia gris. Para ayudar a establecer el diagnóstico podemos emplear los potenciales evocados visuales o somatosensitivos en los que deberíamos encontrar un retraso en la latencia de respuesta, pero el mismo no tiene indicación en el período agudo ni para diagnóstico diferencial etiológico. El análisis del LCR puede orientar si presenta bandas oligoclonales o aumento de la Ig G. El diagnóstico se establece ante la presencia de signos de compromiso de sustancia blanca de 2 o más regiones del SNC (por la clínica y RMI) con dispersión temporal (>3 meses de separación).El curso de la evolución es generalmente benigno, con una recuperación espontánea del 79% a las 3 semanas y del 93% a las 5 semanas según el estudio ONTT, por lo que el tratamiento con corticosteroides es controversial, dado que si bien produce una aceleración en la recuperación no existe evidencia de mejoría a largo plazo. Se recomienda un estricto control por los próximos 5 años, dado el alto porcentaje de recaídas.

Otra causa menos frecuente vinculada con neuritis óptica es el síndrome hipereosinofílico primario, que se define por la presencia de más de 1500 Eo/mm³ por más de 6 meses, evidencia de compromiso orgánico sistémico, sin causa conocida de eosinofilia  (alergia, reacciones hipersensibilidad, neoplasias, parásitos o enf. del colágeno). Tiene un curso insidioso, con disnea, debilidad, somnolencia, prurito, tos, mialgias, fiebre y angioedema; aunque también puede presentarse con complicaciones neurológicas o cardíacas agudas.

El compromiso del SNC (65%) se produce por una neurotoxina liberada por los eosinófilos y por infiltración directa por la mismas células. Las manifestaciones oculares se presentan en el 18% y la RMI muestra lesiones en sustancia blanca símil EM, que resuelven con el tto. El diagnóstico de confirmación se obtiene por biopsia de médula ósea o cutánea. Presentan respuesta fluctuante al tratamiento con corticoides siendo una buena opción la hidroxiurea.

 Un segundo escalón de análisis del caso nos traslada al compromiso pulmonar de más de un año de evolución, sin resolución y con patrón tomográfico compatible con una bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. La misma puede ser primaria o secundaria a múltiples etiologías, como ser: infecciones, fármacos, trasplante, colagenopatías, aspiración, irradiación, tóxicos. La anatomía patológica de las lesiones informa un tejido fibroblástico con células inflamatorias en la luz de bronquiolos, conductos alveolares y alvéolos. La presentación clínica suele ser subaguda con tos, disnea, fiebre y pérdida de peso. Al nivel de la radiografía de tórax se pueden encontrar diversos patrones: infiltrados alveolares periféricos, patrón intersticial difuso o una lesión única localizada. Lo característico de  la espirometría es un patrón restrictivo. El diagnóstico de confirmación requiere la realización de una broncofibroscopía con biopsia transbronquial o pulmonar. El principal diagnóstico diferencial es la neumonía eosinofílica crónica, que por definición cursa con eosinofilia pulmonar (>40% en el  BAL) y en sangre periférica. Un tercio de los pacientes tienen antecedentes de asma o atopía. Otra característica saliente es que los infiltrados predominan en la periferia y resuelven a las 48-72 hs. de iniciado el tratamiento con esteroides sistémicos.

 Finalmente, resta por considerar el cuadro poliarticular inflamatorio, de evolución crónica (> 4 semanas), bilateral, simétrico, que afecta ambos miembros superiores, respetando las articulaciones IFD y acompañado de astenia. Ante este cuadro uno se ve obligado a considerar en primer lugar al diagnóstico de artritis reumatoide (AR). En contra de dicha afección encontramos la negatividad del factor reumatoide (el mismo presenta una sensibilidad cercana al 80%), la ausencia de deformaciones, de rigidez post reposo mayor a los 30 minutos y la ausencia de  nódulos reumatoides y alteraciones compatibles en las radiografías.

Como conclusión creo que estamos frente a una paciente con varias patologías, difíciles de abarcar con una mirada unicista, al menos por el momento, ya que faltan algunos elementos que nos podrían ayudar a identificarlas. La causa más probable de su neuritis óptica inflamatoria creo que es una enfermedad desmielinizante, entre éstas la esclerosis múltiple y más alejadas las secundarias a un mecanismo autoinmune vasculítico como ser por LES o AR. Considero el déficit motor isquémico sobreagregado como secundario a la hipertensión arterial de larga evolución y los infiltrados pulmonares persistentes como una bronquiolitis con neumonía organizada, secundaria a un proceso infeccioso, colagenopatía o al propio síndrome hipereosinofílico.

Propongo como conducta la realización de una nueva RMI de cráneo con contraste en 3 meses para poder evaluar la evolución de las lesiones, control cínico estricto de los factores de riego cardiovascular y repetir un extendido de sangre periférica en 10 días. De confirmarse un síndrome hipereosinofílico primario consideraría la realización de una biopsia de médula ósea o una broncofibroscopía.

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