Discusión del caso clínico

Dra. Cintia Cambursano

Voy a discutir el caso de un paciente masculino de 49 años, ADVI, etilista de jerarquía, con cefalea, lumbalgia y síntomas respiratorios.

Se presenta a la consulta con cefalea, lumbalgia y parestesias, con debilidad en miembro inferior derecho. 48 horas posteriores al ingreso refiere cefalea con pautas de alarma, con sonofobia y fotofobia. Al examen físico se evidencian signos meníngeos. Por lo mismo se solicita TAC de cráneo sin hallazgos patológicos, punción lumbar con líquido hemático, pleocitosis, hiperproteinorraquia y glucosa consumida. Con RMI que confirma hemorragia subaracnoidea.

Como cuadro asociado presentó dolor precordial, disnea y tos productiva. Constatándose al examen físico, desaturación, con ingurgitación yugular 4/6, ruidos cardíacos hipofonéticos y rales crepitantes bibasales. Laboratorio con aumento de valores de CPK y Pro-BNP. Ecocardiograma con FEY del 28% e infiltrados bilaterales en Rx de tórax.

Como objetivos para abordar mi discusión me pregunto:

• ¿Cuáles son las posibles causas de insuficiencia cardíaca en nuestro paciente?

• ¿Qué efectos a nivel cardiovascular produce el consumo de cocaína?

• ¿Qué características presenta la hemorragia subaracnoidea en el análisis cito-físico-químico? Puede explicar el resultado del líquido cefalorraquídeo de nuestro paciente?

• ¿Estamos frente a una meningitis bacteriana aguda?

• ¿Podemos explicar el cuadro clínico con una teoría unicista?

Como causa de insuficiencia cardíaca voy a abordar a las posibles causas de miocarditis que puede presentar nuestro paciente. Con los datos clínicos y los estudios complementarios se excluyeron otras causas de insuficiencia cardíaca como arritmias, insuficiencia valvular, crisis hipertensivas, entre otras. No pudiéndose descartar miocarditis ni tampoco la presencia de un síndrome coronario agudo.

La miocarditis es un proceso inflamatorio que afecta al miocardio en respuesta a diversos agentes físicos, químicos e infecciosos. En países en desarrollo la etiología viral es la más frecuente. El proceso inflamatorio puede ocurrir durante, o posterior a una variedad de enfermedades infecciosas por invasión directa, producción de toxinas, o mediado inmunológicamente. Los hallazgos clínicos a menudo se limitan a signos menores como disnea, dolor torácico o palpitaciones en los días siguientes a un episodio febril, pero en ocasiones puede manifestarse como insuficiencia cardiaca aguda, angina o incluso muerte súbita. En ocasiones el cuadro clínico inicial semeja a un infarto agudo de miocardio con alteraciones en el electrocardiograma y elevación de enzimas cardiacas. La evolución mas frecuente es la recuperación espontánea. Sin embargo, puede evolucionar ocasionalmente a muerte súbita y entre un 5% a un 10% evoluciona a miocardiopatía dilatada.

Debido a la poca especificidad de sus síntomas clínicos de presentación, la miocarditis es habitualmente difícil de reconocer en su episodio inicial y, probablemente, es por ello una enfermedad infradiagnosticada. Incluso cuando se sospecha, las herramientas diagnósticas de las que disponemos no nos confirman el diagnóstico.

La biopsia endomiocárdica se ha considerado el «patrón oro» para el diagnóstico de miocarditis. En 1987 se establecieron por consenso los criterios histopatológicos diagnósticos de miocarditis conocidos como criterios de Dallas. Para realizar el diagnóstico de miocarditis es necesaria la presencia de infiltrado inflamatorio intersticial y de necrosis de miocitos. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que basándose sólo en los criterios de Dallas hay un número importante de falsos negativos. La sensibilidad de esta técnica es baja (50-60%). Probablemente la afectación focal de las miocarditis y los errores en la toma de muestras han determinado la baja sensibilidad.

La cardiorresonancia magnética se ha convertido hoy en la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de miocarditis. Tiene la gran ventaja de ser una técnica no invasiva, con una excelente resolución anatómica y tisular. Aporta información completa en varios aspectos de la afectación miocárdica: función ventricular, edema/inflamación miocárdica y áreas de fibrosis miocárdica. El edema y la inflamación provocan un incremento del contenido de agua intracelular y extracelular, alterando los tiempos de relajación en T2, identificándose como áreas de aumento de señal en secuencias STIR y T2.

Como causas de miocarditis, las virales son las más frecuentes. El espectro de virus que se detectan en muestras de biopsias endomiocárdicas va desde virus Coxsackie B, a Adenovirus, parvovirus B19, VHC, VIH, encontrándose con menor frecuencia Citomegalovirus, Epstein Barr y Virus del Herpes Humano 6. Nuestro paciente niega pródromos de fiebre, mialgias, síntomas respiratorios de vías aéreas superiores y gastrointestinales. Con serologías negativas para VHB, VHC y HIV. Encontrándose pendientes el resto de las mismas. Considero a esta posibilidad como diagnóstico alejado.

Dentro de las causas bacterianas, han sido descriptos casos de miocarditis por Estreptococos, Micobaterias, Micoplasma Pneumoniae. En nuestro paciente, se realizó punción lumbar con pleocitosis a predominio polimorfonuclear asociado a hiperproteinorraquia y glucosa consumida, características que lo hacen compatible con infección bacteriana. Hemocultivos negativos. Pero, ¿estamos frente a una complicación de meningitis bacteriana aguda? ¿Tiene nuestro paciente una meningitis bacteriana aguda? A este tema me voy a referir con posteridad. Estimo a esta alternativa como alejada.

En las zonas rurales, el Trypanosoma cruzi, se puede presentar como miocaditis aguda o miocardiopatía crónica, con patrón electrocardiográfico de bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo. Por la clínica del paciente, no presentar foco epidemiológico, ni alteraciones electrocardiográficas características infiero a este diagnóstico como alejado.

Teniendo en cuenta el fuerte antecedente de nuestro paciente de adicción a drogas, entre ellas la cocaína y el alcohol, me pregunto si no estamos frente a una miocarditis por tóxicos.

La cocaína es un alcaloide extraído de la hoja de coca Erithroxylon coca, que crece principalmente en América del Sur. Comúnmente es consumida como clorhidrato de cocaína por inhalación nasal o por inyección endovenosa. La pasta base es cocaína no purificada, que se obtiene de las hojas de coca través de un proceso de maceración y mezcla con solventes, se consume habitualmente mezclada con tabaco o marihuana.

Aunque se han descrito complicaciones neurológicas, digestivas, renales, obstétricas y endocrinas por el consumo de cocaína, es sobre el sistema cardiovascular donde se ejercen más frecuentemente los efectos nocivos derivados del consumo de esta droga, entre los que se incluyen arritmias y muerte súbita, miocarditis y miocardiopatías, hipertensión, disección aórtica, endocarditis, aneurismas vasculares cerebrales, aterosclerosis acelerada e infarto de miocardio.

La mayoría de los efectos tóxicos de la cocaína sobre el sistema cardiovascular se deben a sus tres principales efectos intrínsecos:

a) bloqueo de los canales de sodio (efecto estabilizante de membrana o anestésico local), que se produce a bajas concentraciones.

b) bloqueo de la recaptación de catecolaminas en las neuronas presinápticas del sistema nervioso central y periférico.

c) liberación de catecolaminas centrales y periféricas.

Se ha demostrado que la cocaína puede producir depresión aguda de la función cardíaca sin IAM, que puede deberse a un efecto tóxico directo sobre el miocardio, a miocarditis o a ambas. Además, también se ha relacionado el consumo crónico de cocaína con la aparición de miocardiopatía dilatada sin lesiones coronarias. Algunos casos de disminución de la contractilidad miocárdica son reversibles y se han atribuido a un efecto tóxico directo de las altas concentraciones de catecolaminas circulantes sobre el miocardio debido al consumo de la cocaína. La miocarditis secundaria a cocaína se cree que se debe a la actividad simpática intensa, que causa isquemia sub-endocárdica y bandas de necrosis de miocitos. Además, existen infiltrados de linfocitos y eosinófilos.

Otros efectos a nivel cardiovascular ocasionados por la cocaína incluyen al infarto agudo de miocardio e isquemia coronaria, arritmias cardíacas y muerte súbita, endocarditis (en adictos a droga por vía endovenosa), disección y rotura aórtica, que han sido descartadas en nuestro paciente posterior a la anamnesis y a los estudios complementarios solicitados.

“El todo es más que la suma de las partes” . Además de adicción a cocaína nuestro paciente es un notable consumidor de alcohol y tabaquista. Los resultados de una encuesta en 2001 indican que 9 millones de personas en los Estados Unidos abusan de la cocaína y etanol simultáneamente. El uso concomitante de cocaína y etanol parece estar asociado con mayores tasas de discapacidad y muerte que cada droga por separado. Un estudio informó que los pacientes que murieron de una sobredosis combinada de cocaína y etanol tenían concentraciones de cocaína en la sangre mucho más bajos que los que murieron a causa de una sobredosis de cocaína sola (900 y 2800 mg por litro, respectivamente), lo que sugiere un efecto aditivo o sinérgico de etanol sobre los eventos cardiovasculares catastróficos inducidos por la cocaína. Las personas que abusan de la cocaína en proximidad temporal con la ingestión de etanol producen etileno de cocaína. Al igual que la cocaína, bloquea la recaptación de la dopamina en la hendidura sináptica, lo que posiblemente potencia los efectos tóxicos sistémicos de la cocaína.  A la necropsia, el etileno de cocaína a menudo se detecta en pacientes que murieron de la cocaína y la toxicidad del etanol.

La cocaína es rápidamente metabolizada por hidrólisis de su grupo metil-ester en benzoilecgonina, metabolito desprovisto de propiedades psicoestimulantes o psicomotoras. Las carboxilesterasas hepáticas son capaces de hidrolizar el grupo metil-ester de la cocaína. El etanol produce una inhibición de este paso metabólico, disminuyendo la hidrólisis de cocaína a benzoilecgonina. En presencia de etanol, estas carboxilesterasas catalizan la cocaína a su homólogo etílico: el Cocaetileno.

La interacción alcohol-cocaína interfiere en el patrón de degradación tanto del alcohol como de la cocaína, incrementando, de esta forma, el potencial tóxico de ambas sustancias. La presencia en el organismo de cocaetileno se ha podido asociar con convulsiones, cardiotoxicidad, daño hepático, repercusiones en el sistema inmunitario y letalidad. Afecta la contractilidad del miocardio en mayor medida que la cocaína.

Por todo lo mencionado creo que el diagnostico de miocarditis por tóxicos es altamente probable.

Retomando el cuadro neurológico de nuestro paciente voy a referirme a la hemorragia subaracnoidea. Es considerada una emergencia neurológica que se caracteriza por la extravasación de sangre en los espacios que cubren el sistema nervioso central que están llenos de líquido cefalorraquídeo. La principal causa de hemorragia subaracnoidea no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que representa alrededor del 80 % de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y complicaciones.

Los principales factores de riesgo modificables identificados incluyen el tabaquismo, la hipertensión, el consumo de cocaína, y el uso excesivo de alcohol. Los pacientes con antecedentes familiares de parientes de primer grado con hemorragia subaracnoidea también tienen un riesgo más alto, por trastornos hereditarios del tejido conectivo,  a adquirir un aneurisma intracraneal y hemorragia subaracnoidea. Incluyen la enfermedad renal poliquística, síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV), pseudoxantoma elástico, y la displasia fibromuscular. El riesgo de ruptura depende del tamaño y la ubicación del aneurisma. En nuestro caso, no se ha podido confirmar la presencia de aneurisma cerebral, aún así, no se pueda descartar dicha posibilidad ya que no contamos con estudio digital, indispensable para confirmar dicho diagnóstico.  

Debe sospecharse en pacientes con presentación típica que incluye un inicio repentino de cefalea, intenso, que muchas veces los pacientes lo refieren como “el peor”, asociado a nauseas, vómitos, fotofobia y en muchas ocasiones se manifiesta con pérdida de conocimiento. El examen físico puede evidenciar signos de meningismo, hemorragias retinianas, disminución del nivel de conciencia y foco neurológico. El último hallazgo suele incluir parálisis del tercer nervio, la parálisis del sexto nervio, debilidad bilateral de las extremidades inferiores, y la combinación de hemiparesia y afasia, de acuerdo al sitio de sangrado aneurismático.

En ausencia de los signos y síntomas clásicos, la hemorragia subaracnoidea puede ser mal diagnosticada. La frecuencia de diagnóstico erróneo puede ser de hasta un 50%. Los diagnósticos erróneos comunes son la migraña y la cefalea tensional. Pacientes mal diagnosticados tienden a estar en buen estado general y tienen un examen neurológico normal. Sin embargo, en tales casos, las complicaciones neurológicas pueden ocurrir más tarde en hasta el 50% de los pacientes, teniendo un mayor riesgo de muerte y discapacidad asociada. El dolor de cabeza puede ser el único síntoma de presentación en hasta un 40% y puede ceder completamente en cuestión de minutos u horas. Esta es la llamada " cefalea centinela” . Se requiere la evaluación de emergencia de la cefalea centinela ya que los pacientes pueden tener una hemorragia subaracnoidea grave dentro de tres semanas. Dicho síntoma no es el único ni el más importante en este cuadro, pues la existencia de defectos motores transitorios, dificultades en el lenguaje o trastornos sensitivos pueden ser prominentes; son los denominados “ síntomas centinelas” . Algunos autores los han justificado como el resultado de la salida al espacio extravascular de pequeñas cantidades de sangre a baja presión. No obstante, el síntoma más importante es la cefalea centinela, presente en un período de días o semanas, y hasta un mes, previo a la evidente HSA.

Ahora, me pregunto si una hemorragia subaracnoidea puede justificar las características del líquido cefalorraquídeo de nuestro paciente. En la literatura consultada, si bien resulta infrecuente, las características del líquido cefalorraquídeo podrían ser compatibles con dicha afección. De todos modos, me planteo como diagnóstico alternativo, la posibilidad de una meningitis aguda bacteriana.

La clínica de estos cuadros, consiste en el síndrome meníngeo caracterizado por fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteraciones en el estado de conciencia. Otros síntomas y signos, también evidentes y relacionados con el cuadro clínico que nos ocupa son los siguientes: fotofobia, agresividad o agitación, convulsiones, náuseas y vómitos, postración, afectación de pares craneales (IV, VI, VII), artritis, foco neurológico, pérdida de la audición, exantema macular, petequias, púrpura palpable (en concreto con N. meningitidis ), otitis, absceso cutáneo facial o sinusitis concomitantes y sepsis grave.

La clínica es de rápida instauración, normalmente dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas.

El 80% de las meningitis son producidas por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, este último antiguamente era el agente etiológico más importante, ahora sólo alcanza el 10 % de los casos en los países que, como el nuestro, han instituido la vacuna anti-Haemophilus influenzae B.  Otros agentes son la Listeria monocytogenes y bacilos gram negativos mucho menos frecuentes (asociados a sepsis con bacteremia o luego de intervención neuroquirúrgica). También se debe considerar al Staphylococcus aureus.

El mecanismo patogénico más importante de infección de las meninges es la bacteriemia. En algunos casos el germen llega a las meninges por infecciones de contigüidad (otitis, sinusitis).

Me permito dudar en nuestro caso clínico de si realmente nos encontramos frente a una meningitis aguda bacteriana, ya que el inicio de los síntomas del paciente presentan una evolución de 15 días con signos y síntomas clínicos que considero compatibles con el diagnóstico realizado de hemorragia subaracnoidea. Tampoco se constató foco infeccioso. Con hemocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo negativos. Pese a lo anteriormente mencionado, las características del líquido cefalorraquídeo son compatibles con meningitis bacteriana y el paciente durante los días de internación recibió tratamiento antibiótico, por lo mismo es de esperar que no tengamos aislamientos microbiológicos en los cultivos. Teniendo en cuenta la evolución de los síntomas neurológicos y la posibilidad de explicar las características analíticas del líquido cefalorraquídeo por la hemorragia subaracnoidea, considero a esta posibilidad diagnóstica como alejada. Aún así considero de buena práctica médica cubrir con tratamiento antibiótico, con realización de nueva punción lumbar de control.

Por el tiempo de evolución; ¿podríamos considerar como posibilidad a la meningitis subaguda?

Este cuadro, abarca a un grupo de entidades que presentan síntomas neurológicos que evolucionan durante días a semanas. Los pacientes se presentan con cefalea persistente, fiebre, letargia y rigidez de nuca. Pueden presentar también foco neurológico y sudoración nocturna. El líquido cefalorraquídeo presenta moderada pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia y moderado descenso de glucosa. Las entidades más comunes son la meningitis tuberculosa y la micótica, dentro de esta última, adquiere relevancia el criptococo, excepcionales en el inmunocompetente. Por las características clínicas del paciente y el análisis del líquido cefalorraquídeo considero a este diagnóstico como alejado.

¿Existe alguna entidad patológica que explique tanto al cuadro neurológico como al cardiovascular? Los médicos nos vemos tentados en muchas ocasiones a explicar cuadros complejos que presentan múltiples aristas a resolver con teorías unicistas que podrían explicarlos. Si bien creo que esto no sucede la mayoría de las veces, me atrevo a considerar en nuestro caso clínico la posibilidad de estar frente a una miocarditis por estrés neurológico, mas comúnmente conocida como TAKO TSUBO que puede explicar ambas entidades.

A principios de la década de los noventa, Sato y Dote describieron una entidad que clínica, analítica, electrocardiográfica y ecocardiográficamente mimetiza un infarto de miocardio. La sorpresa llega en el momento de la coronariografía, que revela que no hay obstrucción en la vasculatura coronaria, y posteriormente en la evolución, con la resolución total de las extensas anomalías en la contractilidad ventricular. Este cuadro se denominó síndrome de Tako-Tsubo por la forma en la ventriculografía de bote o tarro con cuello estrecho (similar al que usan los pescadores para pescar pulpos en Japón). También ha recibido muchos otros nombres, como discinesia apical transitoria, síndrome del corazón roto o miocardiopatía por estrés.

El síndrome de Tako-Tsubo es una miocardiopatía aguda, reversible, capaz de producir los mismos síntomas que un infarto, con elevación de biomarcadores y alteraciones electrocardiográficas isquémicas. En algunos casos, la función sistólica está tan deprimida que la situación hemodinámica del paciente llega a ser de Killip IV (shock cardiogénico). Si el paciente supera ese momento, resulta llamativa la rápida normalización de la función ventricular.

Los criterios diagnósticos que se utilizan son los de la Clínica de Mayo realizados en 2008. Incluyen:

• Alteraciones transitorias en la contractilidad ventricular izquierda (discinesia, acinesia o hipocinesia), con afectación apical o sin ella; extendiéndose más allá del territorio de una arteria coronaria determinada; ocasionalmente hay una situación estresante desencadenante. En el ecocardiograma de nuestro paciente se informa hipomotilidad global. Como situación estresante presenta hemorragia subaracnoidea y consumo de cocaína.

• Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiográfica de rotura de placa aguda. El paciente niega antecedentes cardiovasculares aunque no contamos con CCG que descarte síndrome coronario agudo.

• Nuevas alteraciones electrocardiográficas (elevación del ST y/o inversión de la onda T) o elevación modesta de troponina. En el electrocardiograma del paciente se evidencia onda T negativa extensa en cara anterior.

• Ausencia de feocromocitoma o miocarditis.

La fisiopatologia estaría dada por el aumento de catecolaminas y neuropéptidos circulantes Esta última teoría se sustenta en la relación clínica y anatomopatológica, ya descripta, con el estrés psíquico (fallecimiento de un familiar, discusión) o físico (asma, cirugía) y la que se produce neuromediada en ictus, hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneoencefálicos y feocromocitoma. El mecanismo está lejos de ser dilucidado: espasmo de las coronarias, espasmo microvascular con disminución de reserva coronaria y disfunción endotelial o bien lesión miocárdica directa.

Considero a la miocardiopatía por estrés neurológico como diagnóstico probable.

A modo de síntesis considero que las causas de insuficiencia cardíaca en nuestro paciente pueden corresponder a miocarditis por tóxicos (cocaína y etanol) y/o miocarditis por estrés o TAKO TSUBO (por hemorragia subaracnoidea y/o consumo de sustancias), no pudiendo descartar la presencia de un síndrome coronario agudo, por lo cual considero imprescindible la realización de cinecoronariografía. Asimismo creo que la realización de un ecocardiograma nos aportaría datos de relevancia, ya que si la fracción de eyección se encontrara dentro de parámetros de normalidad, nos aproximaría al diagnóstico de miocarditis por estrés.

Por otra parte resulta elemental contar con neuroimagen digital que nos permita el diagnóstico de aneurisma cerebral y constatar el sitio de sangrado, de importancia clínica para evitar futuras recurrencias.

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