Presentación del caso clínico

Dra. Sofía Bulaty

Enfermedad actual:

Mujer de 56 años, consulta por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por agravamiento de disnea habitual clase funcional II a clase funcional III, ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna asociados a tos productiva. Es evaluada inicialmente por médico de cabecera que interpreta el cuadro como infección respiratoria e indica tratamiento con amoxicilina – ácido clavulánico y luego trimetoprima-sulfametoxazol durante 14 días en ambas oportunidades, sin presentar mejoría del mismo.

De 2 semanas de evolución refiere progresión de su disnea a clase funcional IV, asociado a edemas en miembros inferiores, por lo que consulta en nuestra institución.

Es evaluada en primera instancia por el servicio de cardiología que, dada la signo-sintomatología de la paciente, interpreta el cuadro como secundario a insuficiencia cardíaca descompensada e inicia tratamiento diurético durante un período de 48 hs. Por no evidenciar mejoría a pesar del mismo se solicita la evaluación por nuestro servicio para continuar estudios y tratamiento.

Antecedentes personales:  

•  Hipertensión arterial diagnosticada hace 30 años, en tratamiento con Enalapril .

•  Diabetes tipo II diagnosticada hace 20 años, en tratamiento con Metformina e Insulina NPH.

•  Miastenia Gravis diagnosticada hace 15 años, en contexto de episodios de ptosis palpebral, fatiga, diplopía y disnea. En tratamiento con piridostigmina con buena adherencia al mismo.

•  Depresión, en tratamiento con Fluoxetina y clonazepam.

•  Intervención quirúrgica hace 10 años por quiste sebáceo mamario izquierdo.

•  Intervención quirúrgica por túnel carpiano hace 5 años.

•  Niega tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustancias.

•  Niega alergias.

Examen físico:  

•  Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Intolerancia al decúbito. Obesa. Impresiona levemente enferma.

•  Signos vitales : TA: 110/60 mmHg, FC: 60 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.4ºC . Sat: 83% (Fi02 0,21), que revierte a 94% con FiO2 0.35. IMC : 39,4 kg/m2.

•  Cabeza y cuello : normocéfala, Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas semihúmedas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. No palpo adenomegalias. Lengua móvil. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

•  Ap. cardiovascular : No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, no ausculto R3 ni R4.

•  Ap. Respiratorio : respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, se auscultan rales crepitantes bibasales y sibilancias aisladas.

•  Abdomen : Globuloso. Blando depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.

•  Miembros : Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. Presenta edema infrapatelar bilateral y simétrico godet +++

•  Neurológico : Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

•  Genitales : sin lesiones ni secreciones .

Exámenes complementarios:

•  Laboratorio

•  Electrocardiograma:

Ritmo sinusal. Regular. FC: 63 l/min, PR: 0.12 seg., QRS: 0.08 seg., QT: 0.44 seg, Eje: -10°. Lenta progresión de R en precordiales. Extrasístoles ventriculares aisladas. Extrasístoles supraventriculares frecuentes.

•  Radiografía de Tórax Frente:

Infiltrado intersticial heterogéneo bilateral mediobasal. Índice cardiotorácico aumentado. Fondos de saco costofrénicos libre (Imagen 1).

•  Ecocardiograma Doppler (Dia 2):

Diámetros del ventrículo izquierdo normales, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Leve dilatación de la aurícula izquierda (45mm), raíz aórtica normal. Estructuras valvulares normales, función del ventrículo derecho conservada. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Vena cava inferior normal. Sin insuficiencia valvular mitral y aórtico. Leve insuficiencia valvular tricuspídea. Disfunción diastólica grado II. Leve hipertensión pulmonar (PAPs estimada en 41mmHg).

•  TAC de tórax de alta resolución:

Tractos densos fibrocicatrizales bibasales. Engrosamiento peribronquial perihiliar bilateral. Aisladas imágenes micronodulares subpelurales en hemitórax derecho. Áreas parcheadas en vidrio esmerilado en hemitórax izquierdo. Adenomegalias mediastinales, la de mayor tamaño de 16mm de diámetro. Silueta cardíaca en límite máximo a la normalidad. Inversión de la relación aorta- arteria pulmonar (aorta de 28 mm, arteria pulmonar de 30 mm). Órganos sólidos intrabdominales visualizados sin lesiones focales. Informe definitivo pendiente.

•  Estudio Inmunológico: Factor Reumatoideo: 6,3 UI/l (no reactivo).

•  Perfil tiroideo: TSH: 2,9 uUl/ml, T4 libre: 1,32 ng/dl.

•  Dosaje de cortisol en sangre: 22 ug/dl.

•  Espirometría: Patrón restrictivo moderado.

•  Ecocardiograma Doppler (Dia 10):

Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Leve dilatación de la aurícula izquierda. Disfunción diastólica grado II.

Evolución:

•  Se decide continuar tratamiento diurético con furosemida obteniéndose un balance hídrico de neutro a negativo. Con el mismo presenta disminución de edemas en miembros inferiores y mejoría de la sintomatología respiratoria.

•  Al cuarto día de internación presenta registros febriles observándose luego una consolidación con broncograma aéreo en TC de tórax por lo que se inicia tratamiento con Doxiciclina.

•  Al sexto día se evidencia falla renal, hiponatremia e hipocloremia por lo que se decide suspender el tratamiento diurético.

•  Evoluciona hemodinámicamente estable, afebril, con mejoría de la disnea (CF III) y con una saturación de oxígeno de 92% (FIO2 0.21).

Estudios Pendientes:

•  Laboratorio Inmunológico (FAN, AntiJo, AntiDNA, ANCA, Complemento).

•  Polisomnografía.

•  Caterterismo cardíaco derecho.