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Presentación del caso clínico
Dr. Rubén Chávez Caballero
Mujer
Edad:
59 años
Fecha de
ingreso: 18 de octubre de 2005
Motivo de
consulta: Coma
Enfermedad
actual: comenzó hace una semana con vómitos
alimenticios y biliosos.
24 horas
previas agregó deposiciones de características melénicas.
Por ese motivo consulta a otra institución donde se
decidió su internación. Al ingreso a esa institución se
constata bicitopenia (anemia y leucopenia), aumento de
transaminasas, hipoglucemia, hiponatremia e
hiperpotasemia.
Seis horas
previas al ingreso a nuestra institución presenta
deterioro del estado de alerta progresando al coma.
Al ingreso
Glasgow de 8/15, respiración espontánea e hipotensión
arterial que corrige con cristaloides.
Antecedentes:
·
Depresión hace 12 años.
·
Histerectomía por eversión uterina.
·
Etilista 120 gramos/día.
·
Medicamentos: Lorazepam 5 mg/día
Examen
físico:
·
Impresión general: Glasgow 8/15 (apertura ocular al
dolor, sonidos guturales, moviliza espontáneamente).
Decúbito dorsal obligado.
·
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg; FC: 80
latidos/minuto; FR: 23 ciclos/minuto; Temperatura: 36
°C.
·
Cabeza y cuello: midriasis pupilar izquierda con
reflejo fotomotor positivo bilateral, piezas dentarias
faltantes, macroglosia.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos hipo fonéticos, sin
soplos, R3 ni R4.
·
Abdomen: globuloso con ruidos hidroaéreos
disminuidos. Cicatriz mediana infraumbilical
(histerectomía).
·
Examen neurológico: Extensosupinación braquial
izquierda, Babinsky positivo bilateral.
·
Piel
y faneras: hipopigmentación cutánea generalizada,
ausencia de vello axilar, pubiano y en miembros.
Ausencia de cola de las cejas. Sequedad cutánea.
Intertrigo submamario.
Estudios
complementarios:
·
Resonancia magnética por imágenes de SNC (18/10): Leve a
moderada acentuación de algunos surcos corticales. Sin
efectos de masa, sin signos de hemorragia, sin signos de
encefalopatía vascular ni evidencia de lesión secuelar
(este estudio no pudo completarse debido a falta de
colaboración de la paciente – movimiento – estando
pendiente una nueva resonancia magnética de sistema
nervioso central).
·
Extendido de sangre periférica (20/10): Hemograma: doble
población con macrocitos y target cells. Leucocitos:
15.000/ mm3 (NS: 80%/ L: 10%/ M: 10%) (1
normoblasto cada 100 leucocitos, neutrófilos con aumento
de segmentaciones); Plaquetas: 180.000/ mm3
·
Proteinograma por electroforesis (18/10): Proteínas
totales 4,9 g%; Albúmina 2,71 g%; Alfa1globulina 0,16g%;
Alfa2globulinas 0,38 g%; Beta globulinas 0,52 g%;
Gammaglobulinas 1,14 g%. Ligera hipoalbuminemia.
·
Serologías virales (18/10): VHC y VHB no reactivos.
·
Radiografía Tórax Frente (18/10): Botón aórtico
prominente, no se observan lesiones
pleuroparenquimatosas.
·
Radiografía focalizada de silla turca (25/10): no se
observan erosiones ni aumento de tamaño de la silla
turca.
·
Ecocardiograma bidimensional (28/10): Movimiento anormal
del septum interventricular. Hipocinesia difusa. Función
sistólica de ventrículo izquierdo moderadamente
deprimida. Dilatación severa de cavidades derechas.
Dilatación leve de aurícula izquierda. Bajo flujo
transvalvular. Derrame pericárdico leve.
· Electrocardiograma (25/10): ritmo
sinusal, FC: 78 latidos/minuto; PR: 0,16”; QRS: 0,10 “;
AQRS: 0°; QT:0,36”; complejos de bajo voltaje,
aplanamiento de ondas T.
·
Cortisol plasmático (18/10): 0,3 ug/dl (VN: 4,3 a 22,4)
·
Tirotrofina (19/10): 1,75 uUI/ml (VN: 0,27 a 4,2)
·
Tiroxina total (19/10): 0,7 ug/dl (VN: 5,1 a 14,1)
·
Tirotrofina (21/10): 1,19 uUI/ml
·
Tiroxina total (21/10): 1,4 ug/dl
·
Urocultivo (24/10): Escherichia coli
sensible a ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, TMS,
cefalotina, cefuroxima y nitrofurantoína; resistente a
ampicilina.
·
Hemocultivos (24/10): negativos.
Laboratorio:
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17/10 |
18/10 |
20/10 |
24/10 |
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Hemoglobina g/dl |
8,5 |
7,4 |
7 |
8,4 |
|
Hematocrito % |
25 |
20,7 |
20,2 |
25 |
|
Leucocitos /mm3 |
3300 |
2360 |
7090 |
14040 |
|
Plaquetas /mm3 |
144000 |
60000 |
125000 |
203000 |
|
|
17/10 |
18/10 |
18/10 |
20/10 |
25/10 |
28/10 |
|
Glucemia mg/dl |
57 |
|
188 |
164 |
191 |
100 |
|
Uremia mg/dl |
12 |
|
12 |
10 |
14 |
31 |
|
Creatinina mg/dl |
0,9 |
|
0,63 |
0,8 |
0,59 |
0,65 |
|
Natremia mEq/l |
127 |
121 |
123 |
128 |
134 |
126 |
|
Kalemia mEq/l |
5,5 |
3,6 |
3,69 |
5,09 |
4,8 |
4,03 |
|
Calcemia mg/dl |
|
|
7,4 |
8,5 |
8,3 |
|
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17/10 |
18/10 |
20/10 |
25/10 |
|
Bilirrubina mg/dl |
|
0,96 |
0,75 |
|
|
TGO UI/l |
594 |
379 |
233 |
77 |
|
TGP UI/l |
98 |
61 |
57 |
32 |
|
FAL UI/l |
964 |
772 |
716 |
509 |
|
GGT UI/l |
|
59 |
61 |
89 |
|
LDH UI/l |
|
705 |
|
668 |
|
TP segundos |
|
17
(58%) |
12
(100) |
|
|
KPTT segundos |
|
42 |
27 |
|
|
Proteínas g/dl |
|
6 |
|
|
|
Albúmina g/dl |
|
3,1 |
3,4 |
|
|
Colinesterasa UI/l |
|
3816 |
|
3243 |
Evolución:
Durante su
estadía en unidad de terapia intensiva presentó
hipotermia y oligo - anuria por lo que se decide
colocación de acceso venoso central para manejo de
hidratación según presión venosa central.
El 19 de
octubre comienza tratamiento con hidrocortisona 200 mg y
levotiroxina 200 ug por día por sospecha de
panhipopituitarismo.
No requirió
asistencia mecánica respiratoria.
El 24 de
octubre pasa a sala general con Glasgow de 9/15
(apertura ocular al dolor, sin respuesta verbal,
moviliza espontáneamente). Presenta registros de
hipertensión arterial por lo que comienza tratamiento
con enalapril, no lográndose control por lo que se
aumenta progresivamente la dosis y posteriormente se
agrega hidroclorotiazida.
El 26 de
octubre se recibe informe de urocultivo por lo que
comienza tratamiento con ciprofloxacina.
Estudios pendientes:
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