|
Discusión del caso clínico
Dr. Javier Sosa
Paciente de 74
años de edad, que consultó hace 3 ½ meses por edemas en
miembros inferiores, disnea a grandes esfuerzos,
nicturia, nocturia y oliguria. Además se detectó
proteinuria de rango nefrótico, hipoalbuminemia y
dislipidemia. Se le realizó posteriormente una biopsia
renal que reveló nefropatía a cambios mínimos. A
continuación, comenzó tratamiento con prednisona, con
una respuesta inicial favorable, y desde hace un 1 ½
mes, presenta reagudización del cuadro con progresión de
los edemas.
En
primer término, debemos definir algunos conceptos.
El
síndrome nefrótico está definido por un nivel urinario
de proteínas que excede 3,5 g / 1,72m2 de
área de superficie corporal por día. El síndrome
nefrótico idiopático engloba a glomerulopatía de cambios
mínimos, nefropatía membranosa, glomérulo esclerosis
focal y segmentaria y glomerulonefritis proliferativa
mesangial difusa.
Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria,
puede cursar con síndrome nefrótico en algún momento de
su evolución. En los adultos la causa más frecuente de
síndrome nefrótico es la nefropatía diabética. Entre las
glomerulonefritis primarias las más frecuentes son la
nefropatía membranosa (40 %), la glomérulo esclerosis
focal y segmentaria (15%) y la nefropatía de cambos
mínimos (10-15 %). Casi todos los tipos de
glomerulopatías, pero particularmente la
glomerulonefritis membranosa, pueden ser asociadas a
neoplasia ( linfoma, sarcoma, carcinoma, leucemia).
El
fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico
radica en la alteración de la barreara de filtración
glomerular, que condiciona la pérdida de proteínas por
la orina en la orina en cantidad abundante y como
consecuencia un estado de hipoproteinemia.
Hablando
particularmente de la enfermedad por cambios mínimos
(ECM), representa 10-15 % de todos los casos en
adultos de todas las edades. El término cambios mínimos
refleja que la observación al microscopio óptico en este
desorden puede ser normal o revelar solamente
proliferación celular mesangial leve. La
inmunofluorescencia no muestra evidencia de depósitos de
complejos inmunes. El mecanismo propuesto en la
enfermedad de cambios mínimos refleja un desorden de
linfocitos T, con liberación de citokinas que lesionan
las células del epitelio glomerular. El daño en las
células epiteliales pueden conducir a la proteinuria por
disminución de la síntesis de polianiones tales como
heparansulfato; estos polianiones constituyen la mayor
parte de la carga normal de la barrera a la filtración
Ello permite que sea atravesada con mayor facilidad por
las proteínas del plasma con carga negativa y en
particular por la albúmina sérica. El signo clínico
principal lo constituyen los edemas, que pueden ser muy
importantes y acompañarse de ascitis, derrame pleural y
anasarca. La proteinuria es selectiva con predominio de
la albúmina y de las globulinas de bajo peso molecular (
IgG). En la mayoría de los casos se observa un aumento
del colesterol total, LDL y VLDL.
Casi
todos los casos de enfermedad por cambios mínimos son
idiopáticos, aunque algunos pacientes tienen una causa
identificable. Las condiciones predisponentes incluyen
enfermedades neoplásicas, reacciones a drogas tóxicas o
alérgicas, infecciones y desórdenes autoinmunes.
Una
variedad de procesos neoplásicos ha sido reportada en
asociación con ECM. Entre los pacientes con enfermedad
glomerular asociada a neoplasia, 30 % tienen ECM en la
biopsia renal.
Enfermedad de Hodgkin’s y linfoma no-Hodgkin’s se
encuentran entre los procesos neoplásicos más
frecuentemente asociados con ECM. También leucemia
linfática crónica, carcinoma renal, mesotelioma, timoma,
carcinoma broncogénico, carcinoma pancreático, y
carcinoma de colon. Este último, quizás es el primero a
excluir, si tomamos en cuenta los episodios de
enterorragia que se observaron en la internación.
Una
breve consideración merece el carcinoma de ovario por
los hallazgos en la ecografía y la presencia de niveles
elevados de CA-125. Con respecto a la asociación de
cáncer de ovario con síndrome nefrótico paraneoplásico,
podemos exponer que es una asociación muy rara y hasta
el año 2002 se han reportado solo 6 casos en la
literatura mundial.
Otras
causas eventuales de lesión incluyen fármacos entre los
cuales se incluyen los antibióticos, DAINES, enalapril,
y entre las infecciones se encuentran Sífilis,
Tuberculosis, HIV; y enfermedades menos frecuentes como
vasculitis, tiroiditis, Sarcoidosis y Miastenia Gravis.
CA-125,
una glicoproteína similar a la mucina de peso molecular
> 200.000, es un marcador tumoral sensible. El uso más
común es en el seguimiento de curso clínico de pacientes
con cáncer de ovario documentado. El valor considerado
normal es menor de 35 U/ml. Valores elevados de CA-125,
en forma frecuente, son asociados con cáncer epitelial
de ovario, aunque niveles incrementados también se han
encontrado en otras neoplasias como adenocarcinoma de
endometrio y trompas de Falopio. Entre las enfermedades
benignas se pueden mencionar menstruación,
endometriosis, salpingitis, enfermedad inflamatoria de
pericardio, pleura y peritoneo.
CA-125
ha sido usado como adyuvante en el diagnóstico de masas
pélvicas. En mujeres postmenopáusicas asintomáticas con
masa pélvica palpable, valores de CA-125 mayores de 65
U/ml tiene un valor predictivo positivo de 98 % para
cáncer de ovario.
En un
estudio que incluyó 24 pacientes con síndrome nefrótico
debido a patologías no tumorales, con edades entre 24 y
56 años se evaluaron los valores de CA-125 teniendo en
cuenta la presencia o ausencia de ascitis, comparados
con grupos controles. Se observaron valores séricos de
CA-125 (275.92 +/- 154.71 U/mL) en pacientes con
síndrome nefrótico y ascitis. En el grupo de pacientes
con síndrome nefrótico sin ascitis los valores fueron
similares a los observados en el grupo control. Todos
los pacientes tenían ausencia de cáncer de ovario u
otras enfermedades que incrementen los valores de CA-125.
En este
caso es difícil definir el rol exacto de este marcador
tumoral por lo arriba expuesto. Cobra gran valor la
ecografía transvaginal de próxima realización.
El
deterioro de la función renal en un paciente con
síndrome nefrótico puede deberse a progresión de la
enfermedad glomerular original, trombosis de la vena
renal o nefritis intersticial alérgica ( antibióticos,
diuréticos, DAINES).
Smith y
Hayslett describieron en 1992 las características de 75
pacientes con síndrome nefrótico e insuficiencia renal
aguda: (i) la mayoría son mayores de 60 años e
hipertensos; (ii) proteinuria severa y albúmina en
plasma aproximadamente la mitad del valor normal; (iii)
muchos exhiben edema severo; (iv) dos terceras partes
son hombres; (v) muchos pacientes muestran recuperación
de la función renal completa en un período de 7 semanas.
También
hay reportes que describen episodios de hipotensión y
shock hipovolémico precediendo a la IRA. Esto puede
deberse a que los pacientes con síndrome nefrótico son
más susceptibles al desarrollo de hipotensión y
posterior IRA ocasionados por cambios circulatorios
tales como cirugía, disminución en el aporte de líquidos
y sepsis.
Muchos
pacientes (85 %) con IRA y SN tienen lesiones mínimas.
En 60 % hay cambios túbulointersticiales compatibles con
necrosis tubular aguda, y en el 40 % restante se
encuentra considerable edema intersticial. Jennette y
Falk compararon pacientes con SN con IRA con otro grupo
de pacientes con SN sin IRA y encontraron signos de
arterioloesclerosis ( hiperplasia intimal y hialinosis)
en el grupo con IRA.
En esta
mujer hubo evidencia de infección, edema severo y el
antecedente de hipertensión arterial que conducen a una
sensibilidad incrementada a la isquemia y podrían
explicar la IRA.
La
velocidad de eritrosedimentación se encontró por encima
de los valores considerados normales. La VES está
elevada ( > de 25 mm/h) en casi todos los pacientes con
SN. Dos terceras partes de los pacientes tienen valores
superiores a 60 mm/h, mientras que un 20 % tiene
elevaciones por encima de 100mm/h, un nivel asociado con
desórdenes tales como infección o cáncer metastásico. En
este caso podríamos atribuirlo al proceso infeccioso
presente al momento del ingreso.
En
cuanto al tratamiento los corticoides son la opción de
tratamiento inicial en la enfermedad de cambios mínimos,
llevando a la remisión completa de la proteinuria en más
del 90 % de los casos. Los adultos tienden a responder
en forma lenta y pueden demorar entre 12 y 16 semanas
para la remisión completa.
Un plan
de corticoides inicial consiste en prednisona en dosis
diaria de 1 mg/kg de peso de 8 a 16 semanas. Si la
proteinuria de magnitud persiste a las 16 semanas los
adultos son considerados resistentes a los corticoides.
El diagnóstico de resistencia puede ser hecho a las 8 a
12 semanas si no se observa disminución en la excreción
de proteínas. El porcentaje de adultos con enfermedad de
cambios mínimos resistentes a los corticoides varía
entre el cero y el 20 % según las publicaciones. La
remisión puede ser seguida por recurrencia y puede
emplearse un segundo ciclo de corticoides. Algunos
pacientes tienen repetidas recaídas después de
discontinuado el tratamiento. Dependientes de los
esteroides son los que recaen mientras se disminuye la
dosis de corticoide.
En el
caso de esta paciente considero que la respuesta hasta
el momento es parcial y que debemos esperar hasta
completar el tratamiento y recién evaluar la necesidad o
no de un nuevo tratamiento.
Mientras
se aguarda el efecto de los corticoides, considero
apropiado corregir los factores que puedan influir sobre
la función renal y tratar los edemas con diuréticos y
albúmina.
Por
ultimo, cabe destacar la importancia de descartar una
neoplasia oculta, colónica u ovárica, mediante
colonoscopia y ecografía transvaginal. En el caso del
ovario, podría ser necesaria incluso, una biopsia.
Bibliografía:
1.
Stephan R. The
Nephrotic Syndrome. N Engl J Med. Review article.
April, 2002. 1202-1209
2.
Koomans, H.
Pathophysiology of acute renal failure in idiopatic
nephrotic syndrome. Nephrol Transplant (2001) 16:
221-224
3.
Sevinc, A.
Elevated serum CA-125 levels in patients with nephritic
syndrome-induced ascites.
Anticancer Res.
2000 Mar-Apr; 20(2B): 1201-1203
4.
Schwarz, A.
New aspects of the treatment of nephrotic syndrome. J Am
Soc Nephrol 12: S44-S47, 2001
5.
Fliser, D.
Coadministration of albumin and furosemide in patients
with nephritic syndrome. Kidney International,
Vol. 55 (1999), pp. 629-634
6.
Tse, K.
Idiopathic minimal change nephritic syndrome in older
adults: steroid responsiveness and pattern of relapses.
Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1316-1320
7.
Meyrier, A.
Treatment of idiopathic nephrosis by immunophilin
modulation. Nephrol Dial Transplant (2003) 18 (Suppl
6): vi79- vi86
8.
Markman, M.
The role of CA-125 in the management of ovarian cancer.
The Oncologist 1997; 2:6-9
9.
Glassock, R.
Secondary minimal changes disease. Nephrol Dial
Transplant (2003) 18 (Suppl 6): vi52 vi58
10.
Davison, A.M.
Renal diseases associated with malignancies. Nephrol
Dial Transplant (2001) 16 (Suppl 6): 13-14
11.
Yong Tai Kim.
A case of paraneoplastic nephritic syndrome in a patient
with ovarian carcinoma. Yonsei Medical Journal Vol. 44
No3, pp. 539-543, 2003
|
