Presentación del caso clínico

Dra. Carina Ocampo
 

Caso Clínico: Mujer de 37 años con lupus eritematoso sistémico consulta por dolor abdominal y fiebre.

Enfermedad actual: Comienza hace una semana con dolor abdominal difuso, de intensidad 9 para 10, con exacerbaciones  cólicas, predominantemente en  hipocondrio y flanco izquierdo, acompañándose de síntomas neurovegetativos. Cede parcialmente con hioscina.

Antecedentes:

• Lupus eritematoso sistémico, diagnosticado hace 5 años, dentro de cuyas manifestaciones tuvo: alopecia no cicatrizal, con recuperación completa; vasculitis lúpica en ambos pies, artritis simétrica no deformante; rash discoide.

• Tres abortos provocados y un aborto espontáneo en el primer trimestre del embarazo.

• Tabaquista de 10 cigarrillos/día.

Examen físico:

Vigil, orientada. Impresiona moderadamente enferma.

SV: PA: 100/60 mmHg  FC: 84 lat/min  FR: 16 ciclos/min  T: 36.3°C

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras subictericas

Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, con leve defensa en hipocondrio izquierdo. Hepatoesplenomegalia moderada.

Miembros: lesiones discoides  cicatrizales.

Estudios complementarios:

Laboratorio::

16/12/06 

Hematocrito: 30%    

Hemoglobina: 10 g/dl

24/01/06  

Hematocrito: 23% 

Hemoglobina: 7 g/dl 

Velocidad de eritrosedimentación: 150 mm/ 1° hora 

Bilirrubina Total: 0,40 mg/dl (Directa 0,07  /  Indirecta 0,33)

TGO: 46 UI/L   

LDH: 988 UI/L

Urea: 24 mg/dl

Creatinina: 0,56 mg/dl

Colesterol total: 163 mg/dl

Triglicéridos: 255 mg/dl

Proteínas totales: 6,1 g/dl

Albúmina: 2,6 g/dl

25/01 Extendido de sangre periférica: Hematocrito: 25%. Hipocromía marcada, microcitosis y macrocitosis. Reticulocitos 1%. Suero ictérico. Plaquetas 250.000/mm³. Leucocitos: 8.100/mm³. Fórmula leucocitaria: neutrófilos 74%, eosinófilos 4%, basófilos 0%, linfocitos 14%, monocitos 8%)

27/01/06 Pruebas para estudio de anemia hemolitica:

          Test de Coombs directo: positivo (+++)

          Test  de Coombs directo mono especifico anti Ig G: positivo (++)

          Crioaglutininas: negativo

          Anticuerpos libres en el suero: negativo

          Test de elución: eluato positivo

24/01/06  Laboratorio inmunológico:

           ACA (anticuerpos anticardiolipinas): positivo a títulos bajos

          ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos): positivo, titulo 1/80, de patrón atípico.

           Anti ADN Nativo: negativo

           FAN (factor antinúcleo): positivo, titulo 1/5120, con patrones homogéneo, moteado y  anular.

           C₃ : 109 mg/dl

           C₄: 24 mg/dl

           CH₅₀: 25 UCH₅₀/ml

Serologias virales: VHB, VHC, VHA y VIH no reactivos.

27/01/06 Orina de 24 horas: proteinuria 5,85 g/día; creatininuria: 1.553 mg/día; urea en orina: 27 g/día; sodio urinario: 112 mEq/día; potasio urinario: 62 mEq/día; diuresis 1.480 ml/día; clearance  de creatinina: 168 ml/min.

Ecografía abdominal: hepatomegalia (hígado de 173 por 150 mm), esplenomegalia (bazo de142 por 120 mm). Disminución del peristaltismo.

01/02/06 TAC de abdomen con contraste:

Bazo aumentado de tamaño que refuerza de manera  heterogénea post contraste endovenoso, con imágenes hipodensas múltiples distribuidas por todo el parénquima, compatibles con infartos esplénicos. El riñón izquierdo se visualiza disminuido de tamaño, con bordes lobulados y refuerzo heterogéneo. Retardo en la concentración y eliminación del contraste. Engrosamiento difuso de las asas yeyunales sin dilatación de las mismas. Líquido libre en flanco superior derecho. En situación presacra por encima del útero se observa alteración hipodensa heterogénea, que puede corresponder al anexo izquierdo, pero no descarta colección. (ver imágenes)

Ecocardiograma bidimensional: dentro de límites normales.

07/02/06 Aortografía abdominal: enfermedad severa de arteria mesentérica y de arteria renal izquierda. (ver imágenes)

01/02/06: Urocultivo: negativo

01/02/06: Hemocultivo: negativo

Evolución:

Se interpreta el cuadro al ingreso como anemia hemolítica autoinmune, se comienza tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día. Presenta mejoría del hematocrito, persistiendo el dolor abdominal y la esplenomegalia. Se realiza TAC de abdomen y se comienza con antibióticos endovenosos (ciprofloxacina más ornidazol) y metilprednisolona en pulsos. Se realiza arteriografía y se decidió comenzar con anticoagulación (heparina y acenocumarol). Además se indicó pulso de ciclofosfamida. La paciente evoluciona con disminución marcada del dolor adbodminal y de la esplenomegalia.