Presentación del caso clínico

Dra. Natalia Egri
 

Fecha de ingreso: 10 de diciembre de 2005.

Motivo de consulta:

Cefalea, fiebre, diplopía y lesiones en labio inferior.

Enfermedad actual:

Comienza 2 semanas previas al ingreso con cefalea temporal y occipital, de tipo pulsátil, intensidad moderada de 7 para 10, que cede con analgésicos.

5 días previos al ingreso agrega registros de temperatura de 38°C, diplopía horizontal y vesículas dolorosas que posteriormente evolucionan a costras en labio inferior.

A su ingreso se constata parálisis del sexto par craneal izquierdo. Se realiza RMI de cráneo con gadolinio, la cual muestra área hiperintensa en T2 y en flair, hipointensa en T1, que refuerza moderadamente post gadolinio ev, ocupa el pedúnculo cerebeloso inferior y medio izquierdo, en su porción adyacente al 4° ventrículo, con refuerzo puntiforme a nivel del vermis.

24 hs posteriores al ingreso agrega una parálisis facial periférica izquierda. Durante su internación se realiza punción lumbar, la cual mostró 80 elementos/mm3 con predominio de mononucleares, y leve aumento de proteínas.

Se interpreta el cuadro como encefalitis de tronco y se comienza tratamiento empírico con aciclovir ev 10 mg/kg c/8 hs y ampicilina 2 g c/4 hs para virus herpes simple (HVS) y listeria respectivamente. Se produce mejoría parcial del cuadro, con externación el día 13/01/06 presentando al alta parálisis facial periférica izquierda leve y paresia de VI par craneal izquierdo.

La paciente reingresa el 15/02/06, por cuadro de 4 días de lesiones erosivas en labio inferior, y registros febriles (38°C) acompañado de alteración de la deglución y parestesias en hemicara izquierda.

Antecedentes:

•  Artralgias, desde hace 4 años en codos, articulaciones metacarpofalángicas bilaterales, matinales, acompañado de rigidez de 2 horas de duración que mejoran con los movimientos y ceden espontáneamente.

•  Lesiones eritematosas y pruriginosas de un año de evolución, en pared posterior de tórax y cuello de 1 a 2 cm de diámetro que desaparecen espontáneamente, con recurrencias de las mismas en varias oportunidades.

•  Erosiones en labio inferior dolorosas, de 4 años de evolución, con resolución espontánea y múltiples recidivas de las mismas.

•  Consumo de anticonceptivos orales durante 11 meses.

Examen físico:

Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 120 / 80 mmHg

·          Frecuencia cardíaca: 90 latidos / minuto.

·          Frecuencia respiratoria: 22 ciclos / minutos.

·          Temperatura: 38,2 º C.

Cabeza y cuello: nistagmo espontáneo y ante la mirada lateral extrema, vertical y horizontal, bilateral. Parálisis del sexto par craneal izquierdo y paresia del mismo par del lado derecho.

Boca: erosiones con rodete eritematoso en labio inferior, lengua y en región izquierda de velo del paladar con caída del mismo. Reflejo nauseoso abolido. Parálisis facial izquierda periférica

Genital: erosión a nivel de horquilla vulvar.

Exámenes complementarios:

De la interacción previa, se obtienen los siguientes estudios complementarios:

•  Fondo de ojo sin hallazgos patológicos.

•  Hemocultivo y urocultivo negativo.

•  Proteinograma por electroforesis sérico y de líquido cafalorraquídeo (LCR) sin alteraciones.

•  VDRL sérica y en LCR no reactiva.

•  Serología para VIH, brucelosis y toxoplasmosis negativo.

•  Cultivo de LCR para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), gérmenes comunes y hongos negativos.

•  Citología del LCR: negativo para células atípicas

•  Laboratorio inmunológico: sin alteraciones.

•  PCR para HVS I-II negativo.

Laboratorio:

RMI de cráneo con Gadolinio (15/02/06):

Lesión a nivel del bulbo y protuberancia del lado izquierdo que afecta al pedúnculo cerebeloso inferior y medio homolaterales, que rodea parcialmente al cuarto ventrículo, de mayor tamaño que en el último examen y mayor refuerzo post contraste, que podría corresponder a una etiología inflamatoria.

Punción lumbar (16/02/06)

Presión de apertura 28 cm de agua.

Cristal de roca

Citofísicoquimico: glucorraquia 0,48 g/l; glicemia 86 mg/dl, proteinorraquia 1,1 g/l; Pandy negativo; elementos 80/mm3 (80 % mononucleares y 20% polimorfonucleares).

BAAR y gérmenes comunes: negativo.

Micológico: negativo.

Citológico: negativo.

PCR de LCR para HVS I-II: negativo.

IFD para HVS I-II de hisopado de lesiones de boca: negativo.

Hemocultivos y urocultivo (15/02/06): negativos

Serologías HVC, HVB, HIV: no reactivas

Reacción de Huddleson: no reactiva

VDRL: no reactivo

Laboratorio inmunológico (20/02/06)

Factor reumatoideo (FR) no reactivo

Factor Antinuclear (FAN) no reactivo

Anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)  no reactivo.

Punción lumbar (21/02/06)

Presión de apertura 15 cm de agua

Cristal de roca

Citofísicoquimico: glucorraquia 0,52 g/l; glicemia 105 mg/dl; proteínas 0,48 g/l; elementos 8/mm.

Ecografía abdominal y pelviana (24/02/06): sin hallazgos patológicos.

Evolución:

El cuadro se interpreta como recurrencia de Encefalitis de tronco y se inicia tratamiento empírico con aciclovir ev 10 mg/kg c/8 hs, ampicilina 2 g cada 4 hs y gentamicina 80 mg cada 8 horas ev. Actualmente la paciente se encuentra normotensa, afebril, con mejoría de parálisis del VI par craneal y de parálisis facial, sin foco motor ni sensitivo, con persistencia de lesiones en mucosa bucal y horquilla vulvar.

Estudios pendientes:

• Proteinograma por electroforesis sérico y LCR.

• Serología para toxoplasmosis.

• PCR para enterovirus de LCR.

• Citometría de Flujo de LCR.

• Recuento de CD4.

• Dosaje de Ig G sérica.