Presentación del caso clínico

Dra. María Lourdes Garibotti

Ingreso: 24/03/2006

Motivo de consulta: disnea de reposo, esputo hemoptoico, sensación febril.

Enfermedad actual: comienza 24 horas previas al ingreso con disnea de reposo y dolor torácico tipo puntada de costado, en hemitórax derecho, de intensidad 6/10, sin irradiación. Del mismo tiempo de evolución presenta tos y esputo hemoptoico.

Al ingreso se constata fiebre, hipoxemia y radioopacidad homogénea en campo medio y base pulmonar derecha en la radiografía de tóraz.

Antecedentes:

• Insuficiencia renal crónica de causa no filiada en diálisis trisemanal.

• Hipertensión arterial sin tratamiento.

• Internaciones previas en nuestro hospital: 04/11/2002: Cuadro de tos con expectoración y disnea súbita que fue interpretado como edema agudo de pulmón por sobrecarga hídrica; 16/04/2004: Cuadro de disnea, tos con esputo hemoptoico y sensación febril. Presentó opacidad homogénea en base pulmonar derecha. Se interpretó como neumonía aguda de la comunidad, y realizó tratamiento con ampicilina sulbactam; 02/02/2006: Cuadro de igual sintomatología a la previamente descripta, con imagen radiológica similar por la cual nuevamente es tratado con ampicilina sulbactam; 18/07/2006: Cuadro de similar sintomatología a la previa. Se realiza igual tratamiento; 07/09/2006: Cuadro de disnea, tos con esputo hemoptoico y lesiones maculares color violáceo en ambos miembros inferiores, abdomen y tórax. Se realiza tratamiento con claritromicina. Las lesiones cutáneas son interpretadas como vasculitis por fármacos (amoxicilina); 29/12/2006: Cuadro de tos con esputo hemoptoico. Iguales imágenes radiográficas. Se realiza tratamiento con ampicilina sulbactam.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada. Signos vitales: PA: 130/70 mmHg; FC 80 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36,4°C. Peso: 60 Kg. Talla 1,65 m.

Cabeza y cuello

Boca: Piezas dentarias faltantes, dentadura en mal estado.

Ojos: escleras blancas, conjuntivas pálidas.

Cardiovascular

Soplo sistólico eyectivo 3/6, en mesocardio, foco pulmonar y aórtico con irradiación a cuello. No se ausculta 3º ni 4º ruido.

Respiratorio

Respiración costoabdominal superficial sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en base y campo medio del hemitórax derecho.

Piel

Presenta lesiones maculares hiperpigmentadas de 3 por 3 cm. distribuidas en ambos miembros inferiores y zona abdominal.

Laboratorio al Ingreso

Fórmula

·         Neutrófilos en cayado: 0 %

·         Neutrófilos segmentados: 66 %

·         Eosinófilos: 0 %

·         Basófilos: 0 %

·         Linfocitos: 25 %

·         Monocitos: 8  %

Estudios complementarios de internaciones previas

-          Radiografía de tórax: se observa la misma opacidad homogénea en base y campo pulmonar medio derecho.

-          Ecografía abdominal: hígado, vías biliares, páncreas y bazo sin lesiones. Se observa la vesícula ocupada por una imagen hiperecogénica con sombra de 23 mm compatible con litiasis.

-          Laboratorio inmunológico:

PCR: negativa

ANCA: positivo perinuclear 1/320.

Anti antígenos nucleares: negativo

Anti ADN: negativo

FAN: positivo moteado homogéneo 1/2560

Factor reumatoideo: positivo 1/20

C3: 45 mg/dl (VN: 103-145)

C4: 15 mg/dl (VN: 20 a 50)

CH 50: no detectable ( VN: 30-62)

Estudios complementarios realizados durante esta internación

• Radiografía de tórax: se observa la misma opacidad homogénea en base y campo pulmonar medio derecho.

• Ecocardiograma: cavidades cardíacas de tamaño conservado. Hipertrofia concéntrica leve. Fracción de eyección: 55 %.

• TAC de tórax de alta resolución: no se evidencian trombosis en vena cava inferior ni en venas ilíacas. Ocupación del espacio alveolar, con límite cisural, en el segmento basal del lóbulo medio derecho y con opacidad en vidrio esmerilado. Consolidación de aspecto triangular en el segmento anterobasal derecho. No se observan imágenes compatibles con trombos intraluminales.  La rama de la arteria pulmonar derecha impresiona dilatada. Calcificaciones pleurales izquierdas. 

Ambos riñones disminuidos de tamaño.

Evolución

Se toman muestras de esputo y se comienza tratamiento con claritromicina. Luego de 24 hs de internada la paciente presenta hemoptisis franca y deteriora la función respiratoria, presentando taquipnea e hipoxemia. Se agrega ciprofloxacina al esquema antibiótico.

Se decide derivación a terapia intensiva. Progresivamente mejora la hipoxemia y la función respiratoria, retornando a sala general donde se encuentra actualmente, afebril, asintomática y con gasometría arterial normal.

Al recibir informe de laboratorio inmunológico se agrega tratamiento con prednisona (1mg/kg/día)

Estudios pendientes

o        Broncofibroscopía.

o        Antígenos nucleares extraíbles y proteinograma por electroforesis sérico.

o        Serologías virales (VHC, VHB y HIV).