Presentación del caso clínico

Dra. Natalia Egri

Fecha de ingreso: 20/04/2006.

Motivo de consulta: Fiebre, tos y disnea.

Enfermedad actual:

Un mes previo al ingreso comienza con fiebre, 1 registro cada 2 o 3 días, de hasta 39,5ºC, acompañados de escalofríos.

Del mismo tiempo de evolución, presenta sudoración nocturna y tos con expectoración mucosa escasa.

Cinco días previos al ingreso, presenta varios registros febriles por día y agrega disnea de esfuerzo, que progresa hasta hacerse de reposo.

Refiere también pérdida de peso de aproximadamente 2 kilos en 1 mes, acompañada de hiporexia no selectiva.

Por este cuadro consulta en un centro de salud ambulatorio, donde se le indica tratamiento con eritromicina 500 mg/6 hs. y nebulizaciones con salbutamol, sin mejoría del cuadro clínico.

Antecedentes:

- Fiebre Reumática a los 11 años de edad.

- Consumo de alcohol: 50 g/día.

Examen físico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo, adelgazado.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 130/70 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos.

·          Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minutos.

·          Temperatura: 37º C.

Peso: 49 kg.   Talla: 1,6 m.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas.

Tórax: escoliosis.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuído en ambas bases, rales crepitantes en base pulmonar derecha.

Aparato cardiovascular: Soplo sistólico en foco mitral, de intensidad 3/6, con irradiación a axila. R2 hiperfonético en foco tricuspídeo.

Abdomen: Blando, depresible e indoloro. Se palpa hígado, borde superior: 6º EIC, borde inferior: 2 cm. por debajo del reborde costal. Se palpa polo de bazo.

Miembros: Hipotrofia muscular marcada. Edema en pies y tercio inferior de MMII, bilateral y simétrico, con Godet +. Aumento de tamaño de articulaciones interfalángicas, a predominio de distales, metacarpofalángicas, carpos, rodillas y tobillos, bilateral, asimétrica, sin sinovitis ni signos de flogosis. Presenta limitación a la flexoextensión de muñeca derecha y limitación de ambas caderas a la flexoextensión, rotación interna, externa y abducción. Tumefacción, fluctuación y choque rotuliano en ambas rodillas.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Estado Ácido – Base ( FiO₂ 21 %):20/04/06

                                               pH: 7,46

                                               pCO2:31 mmHg

                                               pO2: 83 mmHg.

                                               Exceso de Base: -0,9 mmol/l.

                                               Bicarbonato: 22 mmol/l.

                                               Porcentaje de saturación de oxígeno: 97 %.

Orina completa:

pH: 6

Densidad: 1025.

Hematíes: escasos.

Leucocitos: aislados.

Células epiteliales: aisladas.

Extendido de sangre periférica y estudio del hierro sérico:

Hematocrito: 31 %.

Hemoglobina: 9,4 g/dl.

Reticulocitos: 0,8%

VCM: 80,7 fl

HCM: 25,6 pg

CHCM: 31 g/dl

Anisocromía. Hipocromía +. Macrocitos +++. Microcitos +.

Plaquetas: 250.000 /mm³. Macroplaquetas.

Hierro sérico: 51 ug/ dl

TIBC: 293 ug/dl.

Porcentaje de saturación 17,4%

Serologías:

VHI, VHB, VHC: no reactivos.

Laboratorio Inmunológico:

Factor Reumatoideo (látex): no reactivo.

Hemocultivos (cuatro):

Primer repique negativo.

Radiografía de tórax de frente y perfil:

Radiopacidad heterogénea en campos medio e inferior, paracardíaco derecho. Aumento de la trama intersticial bilateral. Borramiento de ambos senos costofrénicos. Visualización de cisuras en pulmón derecho. Aumento de la silueta cardíaca, con 4º arco sobre borde izquierdo.

Toracocentesis:

Líquido pleural anaranjado, opalescente.

pH: 7,38.

Índice de proteínas: 0,25.

Índice de LDH: 0,26.

Recuento de elementos: 1.200/mm3 (55% polimorfonucleares, 35% mononucleares, 10% células)

Cultivo de líquido pleural: negativo.

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos. PR: 0,16 segundos. QRS: 0,12 segundos. Eje eléctrico: +80º. 

Ecografía abdominorenal: 

Hepatoesplenomegalia leve, parénquimas homogéneos.

Evolución:

Al ingreso el cuadro se interpreta como posible neumonía, se toman cultivos y se comienza tratamiento con ampicilina sulbactám.

Al segundo día de internación presenta ortopnea, tiraje intercostal y supraclavicular, aumento de los rales crepitantes bilaterales y aumento de la intensidad del soplo sistólico (4/6). Se realiza ecocardiograma bidimensional que informa:

Ecocardiograma Bidimensional:

Ventrículo izquierdo: dilatado leve.

Función ventricular: conservada.

Fracción de eyección: 60%.

Aurícula izquierda: severamente dilatada.

Cavidades derechas: levemente dilatadas.

Válvula mitral: imagen ecorrefringente sobre válvula reumática, en valva anterior mitral, móvil, compatible con vegetación. Impresiona insuficiencia mitral severa.

Esclerocalcificación de válvula aórtica.

No se observa derrame pericárdico.

El cuadro se interpreta como endocarditis infecciosa sobre válvula nativa enferma. Se inicia tratamiento con ampicilina, gentamicina y cefalotina ev. Por presentar signos de sobrecarga se indica tratamiento con furosemida ev.

         Presenta buena respuesta al tratamiento. Actualmente se encuentra asintomático, afebril, con buena mecánica respiratoria, aislados rales crepitantes bibasales, sin edemas periféricos.

          Al cuarto día de internación refiere omalgia izquierda intensa que no cede con analgésicos, constatándose sinovitis de articulación acromioclavicular izquierda, sin limitación a la movilidad activa ni pasiva.

Estudios pendientes:

·          Laboratorio inmunológico

·          Ecocardiograma transesofágico