Discusión del caso clínico

Dr. Pablo Campi
 

Se discute el caso de un paciente de 61 años, ex tabaquista y ex etilista, que consulta por disnea de un mes de evolución, surgiendo de la anamnesis por aparatos el dato de una ataxia desde hace 2 años, por la que presenta una RMI de cráneo, patológica. Al ingreso se constata un infiltrado reticulonodulillar en la radiografía de tórax, que se correlaciona con los hallazgos de la TAC de tórax mencionados en la presentación. En la espirometría se observa un  patrón restrictivo moderado y presenta claros signos de hipertensión arterial pulmonar en el ecocardiograma.

Del análisis preliminar de la historia clínica se delimitan dos cuadros en principio independientes: por un lado el cuadro neurológico de dos años de evolución; y por otro lado la reciente disnea con correlato imagenológico.

Con respecto al compromiso neurológico, el paciente presenta un trastorno de la marcha asociado a imágenes de múltiples infartos lacunares en ganglios basales y protuberancia, con hidrocefalia. Si bien el aumento de la base de sustentación sumado a la dilatación ventricular hacen surgir como un posible diagnóstico a la hidrocefalia normopresiva o síndrome de Hakim Adams, el paciente nunca presentó los trastornos esfinterianos típicos de este síndrome; asimismo, la dilatación ventricular no es de la magnitud habitualmente encontrada en esos casos. Creo mucho más probable que se trate de la expresión clínica de los múltiples infartos lacunares observados en las imágenes, con hidrocefalia evolutiva asociada.

Considero que este cuadro neurológico no se vincularía en principio a la patología pulmonar intersticial que motiva la consulta.

Con respecto a este segundo punto, es importante recordar que las enfermedades que comprometen fundamentalmente al intersticio pulmonar se pueden clasificar etiológicamente en tres grupos:

-          En primer lugar, aquellas entidades de causa identificable: como las neumoconiosis, neumonitis por hipersensibilidad o enfermedades intersticiales asociadas a fármacos, que en el caso del paciente quedan alejadas con el interrogatorio. Otras causas dentro de este grupo son la linfangitis carcinomatosa y la tuberculosis, que analizaremos en profundidad más adelante.

-          Un segundo grupo está constituido por el compromiso pulmonar de enfermedades sistémicas, típicamente las colagenopatías. El paciente no presenta evidencia de compromiso articular o cutáneo ni de otros órganos habitualmente comprometidos en estas patologías, por lo que también pasan a un segundo plano en este caso.

-          El tercer grupo que revisaremos en detalle durante esta discusión es el de los trastornos idiopáticos primarios.

Con respecto a la linfangitis carcinomatosa, ésta se relaciona más frecuentemente a la diseminación de adenocarcinomas. Hay que recordar que el 50% de los casos sintomáticos presentan radiografías de tórax normales. En la TAC se observa engrosamiento de septos interlobares y de estructuras broncovasculares centrales, sin distorsión del parénquima pulmonar. Las imágenes observadas en el paciente no son las típicas de esta patología y no se evidenció en la historia clínica la posibilidad de un tumor primario. Creo que este es un diagnóstico alejado en el caso en discusión.

No podemos dejar de considerar a la tuberculosis, por la alta frecuencia en nuestro medio. En ocasiones puede presentar una destrucción pulmonar extensa, generalmente como resultado de años de reactivación crónica. Suele presentarse con el síndrome de impregnación característico y en la radiografía, además de las conocidas cavernas, puede verse fibrosis pulmonar y niveles hidroaéreos. El diagnóstico de esta forma de presentación es por broncofibroscopía más lavado bronquiolo-alveolar y eventual biopsia transbronquial. El paciente no presenta los síntomas clásicos de una tuberculosis avanzada y considero que el compromiso imagenológico no se explica exclusivamente por esta enfermedad. No obstante, hay que recordar que en pacientes con silicosis la tuberculosis puede surgir como una complicación, a considerar ante el agregado de síntomas constitucionales y deterioro de la función respiratoria. Una vez más, el paciente no tiene una historia previa de exposición a sílice significativa.

Vamos a analizar entonces al variado grupo de entidades agrupadas bajo el rótulo de enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas.

En primer lugar, la neumonía intersticial aguda, que se corresponde clínica e histológicamente con el síndrome de Hamman Richn de la nomenclatura anterior. Se trata de un cuadro de inicio explosivo, homologable a un síndrome de disstress respiratorio del adulto (SDRA), pero sin una causa evidente. Es más frecuente entre la quinta y sexta décadas de vida, sin un claro predominio de sexos. Típicamente se observan infiltrados difusos, algodonosos bilaterales y simétricos en la readiografía de tórax, que tienen su correlato en las opacidades en vidrio esmerilado observadas en la TAC. Se trata de un cuadro de mal pronóstico, con una tasa de mortalidad de 75%. Histológicamente es equivalente al período de organización del SDRA, con proliferación de fibroblastos. El cuadro clínico del paciente no es compatible con esta entidad.

Por otra parte, la neumonía intersticial descamativa es otra enfermedad intersticial idiopatica, en este caso fuertemente vinculada al hábito tabáquico, que se presenta principalmente entre la cuarta y quinta décadas de vida. En la espirometría observamos una leve reducción del volumen pulmonar con alteración en la capacidad de difusión. El 20% de las radiografías no evidencian alteraciones, mientras que en la TAC se observan opacidades en vidrio esmerilado. Dentro de este grupo de entidades es una de las de mejor pronóstico, mostrando buena respuesta al tratamiento con corticoides y a la suspensión del cigarrillo. La sobrevida a los 10 años es mayor al 70%. Histológicamente se caracteriza por el relleno alveolar con macrófagos pigmentados y neumonocitos tipo II. Si bien el paciente es un ex tabaquista, el compromiso pulmonar avanzado evidenciado en la TAC es excesivo para los hallazgos habituales de esta patología.

Con respecto a la neumonía organizada criptogenética (o BOOP idiopático), ésta no está relacionada al cigarrilo, si bien es más común en la quinta y sexta décadas de vida. Clínicamente se suele presentar con un cuadro subagudo con fiebre y diseña, con un patrón espirométrico restrictivo. Imagenológicamente muestra opacidades alveolares parcheadas, bilaterales y periféricas, que histológicamente se correlaciona con pólipos de tejido de granulación hacia la luz de bronquíolos y conductos alveolares con un grado variable de infiltrado intersticial mononuclear. Esta entidad presenta buena respuesta al tratamiento con corticoides. No obstante ni la presentación clínica ni las imágenes en el paciente son compatibles con este cuadro.

Pasemos entonces a la neumonía intersticial usual (UIP), que es el patrón histológico de la más conocida fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o alveolitis fibrosante criptogenética, aunque también se puede observar en colagenopatías, asbestosis o reacciones a drogas. En su forma idiopática, se presenta más frecuentemente entre la quinta y sexta décadas de vida, siendo dos veces más común en el hombre. En la espirometría se constata un patrón restrictivo, mientras que en la TAC se observa un infiltrado reticulonodular a predominio periférico y bibasal, con cambios en panal de abejas, quistes y bronquiectasias en los estadios avanzados, en los que se evidencian pulmones muy pequeños. Este cuadro es de mal pronóstico, con una alta mortalidad a dos años del diagnóstico y escasa respuesta al tratamiento con corticoides. El hallazgo histológico característico es la heterogeneidad de las lesiones, presentando simultáneamente focos de pulmón normal, infiltrados celulares intersticiales, zonas de fibrogénesis activa y otras de fibrosis terminal. Si bien las lesiones del paciente eran a predominio de campos medios y superiores y con pulmones de tamaño conservado, el marcado compromiso tomográfico junto a la presentación clínica hacen de éste un diagnóstico probable en esta discusión.

Debemos diferenciar de esta última entidad a la neumonía intersticial no específica (NSIP), que recientemente se disoció de aquella, dado su mejor pronóstico. En este caso, se presenta en forma subaguda, ocasionalmente con fiebre. En la TAC se observan opacidades en vidrio esmerilado, siendo raro el patrón en panal de abejas. Histológicamente se observa una homogeneidad de las lesiones que pueden ser a predominio celular, fibrótico o mixto. Como mencionamos, esta entidad es de mejor pronóstico que la UIP, con clara mejoría con los corticoides y una tasa de mortalidad de 10%. Si bien no son frecuentes estadios tan avanzados de destrucción parenquimatosa como los observados en el paciente, creo que es un diagnóstico alternativo probable.

También dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas, debemos tener en cuenta a la histiocitosis de células de Langerhans (también conocida como histiocitosis X o granuloma eosinofílico). Esta patología, fuertemente asociada al hábito tabáquico, es más común entre la segunda y cuarta décadas de vida. En ocasiones es un hallazgo radiográfico y en otras oportunidades se diagnóstica ante un neumotórax espontáneo. Las pruebas de función pulmonar suelen ser normales, si bien puede observarse un patrón restrictivo en la espirometría. EN la radiología son característicos los nódulos estelares, con infiltrados reticulonodulares, patrón en panal de abejas y formación de quistes, generalmente conservando el volumen pulmonar. La sobrevida media desde el diagnóstico es de 12,5 años. Histológicamente se observan conglomerados de células de Langerhans, con infiltrados inflamatorios rodeando pequeños bronquíolos, con fibrosis intersticial y pequeños quistes en estadios avanzados. Las lesiones viejas muestran fibrosis extensa, cambios en panal de abejas y quistes. Si bien como mencionamos es más común en pacientes más jóvenes, creo que es otro diagnóstico diferencial a considerar.

Finalmente, dentro de este proteiforme grupo de patologías, no podemos dejar de mencionar a la sarcoidosis, que típicamente muestra adenopatías hiliares, pero en ocasiones puede comprometer en forma extensa y destructiva al parénquima pulmonar sin evidencia de aquellas. La lesión histológica consiste en un granuloma no caseificante. Este diagnóstico siempre es difícil de descartar una vez considerado, aunque en el caso en discusión se trataría de una forma de presentación atípica e infrecuente de una enfermedad de baja incidencia.

Evidentemente, entonces, para poder llegar a un diagnóstico en este caso deberemos recurrir a alguna forma de biopsia pulmonar. Existen tres maneras de conseguir tejido pulmonar para análisis: la biopsia transbronquial, la quirúrgica a cielo abierto y la toracoscópica. La primera es más utilidad ante la sospecha de infecciones, sarcoidosis o linfangitis carcinomatosa, pero quizás no sería apropiada en este caso. La biopsia quirúrgica a cielo abierto es más conveniente cuando la enfermedad pulmonar es severa o cuando existe un alto riesgo de sangrado, mientras que la toracoscópica permite la toma de varias muestras y en principio tendría menor morbilidad.

En el paciente parece más seguro este último método, pero hay que tener en cuenta que la enfermedad avanzada (ej. cambios en panal de abeja) es una contraindicación relativa de su empleo.

Por otra parte, vamos a analizar la hipertensión pulmonar presumiblemente secundaria del paciente. Existen tres mecanismos para la generación de hipertensión pulmonar: la vasocontricción hipóxica, la disminución del área del lecho vascular pulmonar y la sobrecarga de volumen o presión. Cabe resaltar que aún en formas severas de UIP, la hipertensión pulmonar es rara y generalmente asociada a ICC izquierda; lo mismo ocurre en la histiocitosis de células de Langerhans.

En conclusión, creo que el paciente presumiblemente tiene una enfermedad intersticial idiopática, siendo más probables la UIP y la NSIP. De todas maneras no encuentro elementos suficientes para descartar a la histiocitosis de células de Langerhans ni a la sarcoidosis de mi lista de diagnósticos diferenciales.

Creo también que el método diagnóstico más seguro es la biopsia toracoscópica, si bien dada la evidencia de enfermedad avanzada por imágenes, quizás tenga bajo rédito diagnóstico.

Con respecto a la hipertensión pulmonar, parece menos probable que se deba a alguna de las enfermedades intersticiales consideradas, aunque hay que recordar que el paciente es un ex fumador de gran cantidad de cigarrillos, por lo que no se puede descartar la concomitancia de una EPOC leve.

De confirmarse el diagnóstico, los tratamientos disponibles en la actualidad se basan fundamentalmente en la administración de corticoides. Si bien es cierto que en la UIP, la respuesta a los mismos es pobre, una vez descartada una posible infección (fundamentalmente tuberculosis), creo que el tratamiento debe comenzarse pronto, ya que se trata de un paciente de 61 años. Por esto mismo quiero plantear en este punto de la discusión otra alternativa terpéutica a considerar: el transplante.

Está aceptado actualmente que ante el diagnóstico de UIP se debe considerar al paciente para lista de espera de transplante, dado el mal pronóstico a los dos años del diagnóstico. En la NSIP estaría indicado el transplante cuando hay predominio de fibrosis en la histología. Asimismo, cuando la sarcoidosis o la histiocitosis de células de Langerhans no responden al tratamiento o se encuentran en estadios avanzados también serían pasibles de transplante. No obstante, hay que tener en mente que en Estados Unidos, la espera en promedio de un dador de pulmón es de 46 meses. 

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