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Presentación del
caso clínico
Dra. Silvana Beatriz Soli
Fecha de ingreso:
18/05/2006.
Ocupación:
ama de casa.
Motivo de consulta:
Fiebre, diarrea y perdida de peso.
Enfermedad actual:
Comienza hace 12 meses con registros febriles
vespertinos, intermitentes, de 38.5° C, que ceden
espontáneamente, asociado a astenia progresiva,
hiporexia y pérdida de peso de 17 kg.
Del mismo tiempo de evolución refiere diarrea crónica
intermitente de tipo acuosa, sin moco, pus ni sangre, en
número de 3 por día, que se autolimitan luego de una
semana. Estos episodios se presentan 2 o 3 veces al mes
y persisten hasta el ingreso.
Por este cuadro es internada en otra institución, y
posteriormente, consulta espontáneamente a nuestro
servicio.
Antecedentes:
Niega
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Adelgazada. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
·
Presión arterial: 130/80 mmHg.
·
Frecuencia cardíaca: 110 latidos/minuto.
·
Frecuencia respiratoria: 18 ciclos/minuto.
·
Temperatura: 38.9º C.
·
Peso actual: 50 kg (peso habitual: 67 kg)
·
Altura: 1.58 m.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, piezas dentarias
faltantes, no presenta adenopatías.
Aparato cardiovascular: Soplo sistólico 2/6
mesocárdico, sin irradiación.
Abdomen: sin visceromegalia.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
18/05 |
20/05 |
24/05 |
29/05 |
05/06 |
09/06 |
16/06 |
|
Hematocrito (%) |
27 |
26 |
25.7% |
26.3 |
28.1 |
24,5 |
27.8 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
8.7 |
8.1 |
7.9 |
8.1 |
8.5 |
8,2 |
8.6 |
|
Glóbulos rojos (/mm3) |
3,26 |
3,11 |
|
3,19 |
3,34 |
2,99 |
3,37 |
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Volumen corpuscular medio |
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82 |
84 |
86 |
83 |
|
Hemoglobina corpuscular media |
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25 |
25 |
27 |
26 |
|
Concentración de Hemoglobina corpuscular media |
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30.8 |
30.2 |
31.0 |
30.9 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
3700 |
3100 |
4170 |
4740 |
2430 |
2080 |
4310 |
|
En cayados (%) |
|
|
0 |
|
3 |
0 |
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|
Segmentados (%) |
|
|
62 |
|
67 |
68 |
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Eosinófilos (%) |
|
|
1 |
|
0 |
5 |
|
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Basófilos (%) |
|
|
0 |
|
0 |
2 |
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Linfocitos (%) |
|
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33 |
|
27 |
20 |
|
|
Monocitos (%) |
|
|
4 |
|
3 |
5 |
|
|
Plaquetas |
298.000 |
322.000 |
|
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Glicemia (mg/dl) |
139 |
76 |
|
143 |
98 |
97 |
109 |
|
Uremia (mg/dl) |
19 |
12 |
|
|
47 |
38 |
23 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
0.62 |
0.53 |
|
|
0,94 |
0,93 |
0.65 |
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1°
hora) |
95 |
40 |
|
|
20 |
|
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Natremia (mEq/l) |
130 |
138 |
132 |
134 |
135 |
132 |
134 |
|
Potasemia (mEq/l) |
1.70 |
3,23 |
4.6 |
4,4 |
3,56 |
4,1 |
2.95 |
|
ASAT (UI/ L) |
23 |
|
34 |
95 |
60 |
75 |
|
|
ALAT (UI/ L) |
6 |
|
14 |
125 |
83 |
74 |
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|
Tiempo de protrombina |
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12.8 |
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Tasa de protrombina |
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100 |
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Bilirrubina total
(mg/dl) |
No ictérico |
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Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):18/06/06
-
pH: 7,425
-
pCO2: 32.3 mmHg
-
pO2: 73.3 mmHg.
-
Exceso de Base: -2.5 mmol/l.
-
Bicarbonato st: 22.2mmol/l
-
Bicarbonato R: 20.8 mmol/l.
-
Porcentaje de saturación: 94.8 %.
Orina completa:
Color: Amarillo.
pH : 6.5.
Densidad: 1025.
Proteínas: 0.32 g/L.
Hematíes: Escasos.
Leucocitos: Regular cantidad.
Piocitos: Aislados.
Cristales de oxalato +++.
Frotis de sangre periférica:
Microhematocrito: 26%.
Leucocitos: 4000 / m3.
Plaquetas: 350.000 / m3.
Serología:
VDRL:
No reactivo.
Ac. Totales anti Toxoplasma gondii HAI:
No reactivo.
Serología para VHC y VHB:
No reactivo.
Anticuerpos anti HIV (ELISA):
Reactivo.
Western Blot:
Reactivo.
Recuento de subpoblaciones linfocitarias:
Contaje absoluto de glóbulos blancos:
4500 / m3
Contaje absoluto de linfocitos: 1755 /
m3
Porcentaje de linfocitos CD4: 17.5 %
Contaje absoluto CD4: 307 / m3
Porcentaje de linfocitos CD8: 65.3 / m3
Contaje absoluto CD8: 1146 / m3
Relación CD4/CD8: 0.27
Exámenes microbiológicos:
Coprocultivo bacteriológico (19/05): Negativo (se
observa abundante reacción inflamatoria).
Coprocultivo bacteriológico (23/05): Negativo (se
observan aislados leucocitos).
Examen parasicológico de materia fecal: Negativo.
Hemocultivos (8 tomas durante los primeros 15 días de
internación): Negativos.
Urocultivo: Negativo.
Esputo para BAAR: Negativo.
Cultivo de biopsia de médula ósea para gérmenes comunes:
Negativos.
Cultivo de médula ósea para BAAR y micológico: examen
directo negativo.
Radiografía de tórax de frente:
Normal.
Ecografía abdominal:
Hígado: forma y contornos conservados. Parénquima
ligeramente heterogéneo. Sin imagen de lesión.
Vesícula: de paredes finas. En su interior se visualizan
múltiple imágenes hiperecogénicas con sombra acústica
posterior, compatible con litiasis vesicular múltiple.
Vía biliar: de calibre conservado.
Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura
conservados. No se visualiza dilatación del conducto de
Wirsung.
Bazo: no se observa esplenomegalia.
Ecocardiograma:
Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesor y
motilidad normal. Función sistólica del ventrículo
izquierdo normal.
Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales.
Cavidades derechas y pericardio normales.
No se observan imágenes compatibles con vegetaciones.
Tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y
pelvis con contraste endovenoso:
Se visualiza imagen
de aspecto heterogéneo a nivel rectoanal, que mide
aproximadamente 40 x 40 mm,
que podría corresponder a proceso inflamatorio o
neoplásico.
Engrosamiento de paredes colónicas con aumento de la
vascularización a nivel de la grasa locorregional, que
podría estar en relación a proceso inflamatorio.
Colonoscopía:
Se observan úlceras rectocolónicas múltiples
superficiales y profundas con fibrina en superficie, que
se biopsian.
Evolución:
Durante su internación presentó
registros subfebriles vespertinos, con registros
febriles diarios, bien tolerados, y diarrea de las
mismas características. Tanto la fiebre como la diarrea,
se autolimitan luego de 15 días, sin mediar tratamiento.
Estudios pendientes:
·
Nuevo examen parasicológico de materia fecal
·
Carga viral
·
Informe de biopsia de úlceras rectocolónicas
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