Discusión del caso clínico

Dr. Juan Ronco

Se discute el caso de una paciente con serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y virus de la hepatitis C (HCV), que consulta por un cuadro de dolor abdominal y fiebre constatándose imágenes hipoecogénicas en bazo y dudosa imagen hipodensa en el interior de la vena mesentérica superior que podría corresponder a un trombo en la tomografía axial computada (TAC) de abdomen, que no pudo confirmarse por AngioRMI.  

Primero me gustaría hacer algunos comentarios sobre coinfección HIV/HCV ya que es una situación común debido a que comparten la vía de trasmisión. En la mayoría de las series lo describen en un 30% de la población infectada, que aumenta al 75 % cuando solo se tiene en cuenta a los adictos a drogas endo-venosas (ADEV).  La mayoría de las coinfecciones corresponden al genotipo 1 del virus. En nuestra ciudad, la asociación fue similar mostrando la ahuyente distribución por subgrupos: 

• 66% en ADEV
• 33% en heterosexuales
• 4% en homosexuales

El Swiss Cohort Study identifico al HCV como un factor de riesgo independiente para la progresión a SIDA y la muerte. Este fenómeno no podría ser explicado por el menor uso o la pobre tolerancia a los HAART. Otros trabajos (incluyendo el John Hopkins Cohort EuroSIDA) han mostrado que la coinfección no produce un impacto desfavorable en el curso de la infección por HIV, pero sí han publicado un aumento en el riesgo de hepatotoxicidad por el HAART que puede verse para todas las drogas, en especial para nevirapina y ritonavir.

Algunos hallazgos clínicos y de laboratorio pueden predecir la aparición de toxicidad por HAART; estos son:

• Hepatotoxicidad por otros fármacos
• Relación ASAT/ALAT > 1.25
•  
• Recuento de plaquetas < 90000 mm3
• Creatinina > 1.5 veces el valor normal

En cuanto a la historia natural del HCV en los pacientes coinfectados, se ha visto que hay una más rápida progresión a cirrosis con un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad por falla hepática con un aumento de 6 veces del riesgo de sufrir una descompensación de las cuales la más frecuente es la ascitis seguido por el sangrado varicial, encefalopatia e ictericia.  También se encuentra aumentado el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC).

Con respecto a este último, en el paciente HIV positivo se presenta en aquellos con buen control de su enfermedad y que suelen presentarse a edades más tempranas (en algunos trabajos la media de edad es de 42 años). Presenta un curso más agresivo predominando las formas infiltrantes o con compromiso extrahepático. Estos pacientes tienen una clara disminución de la sobrevida. Nuestra paciente presenta una RMI de abdomen donde no se observan lesiones infiltrativas hepática lo que descartaria el HCC.

El compromiso infeccioso del bazo es una condición poco común y potencialmente fatal, asociado con una tasa de mortalidad entre el 47 y el 100%. Los estudios postmorten han demostrado que la incidencia ronda entre el 0.14 al 0.7%. Importantes factores de riesgo para los abscesos esplénicos son la presencia de  Diabetes Mellitus (DM), Endocarditis infecciosa, ADEV, HIV/SIDA  y quimioterapia principalmente por leucemia donde predominaron los abscesos micoticos. Debido al aumento de la incidencia de la infección por HIV y otros estados inmunosupresores los abscesos esplénico bacterianos y micoticos han comenzado a incrementar su prevalencia. Trabajos recientes describen que el 18 al 28% de los abscesos fueron en inmunodeficientes y 9% en HIV. Generalmente siguen  a una diseminación hematógena o pueden ocurrir como sobreinfección de un infarto esplénico, o por contigüidad de un órgano vecino.

La forma clínica de presentación es inespecífica siendo frecuentes la fiebre y el dolor abdominal. Los estudios por imágenes hacen sospechar el diagnostico. La TAC es considerada superior a la ecografía para realizar el diagnostico (sensibilidad 96% Vs. 75-90% respectivamente), pero en un estudio realizado en Taiwán sobre 67 caso no se evidenciaron diferencias en cuanto a la sensibilidad (ambos métodos 98%). El gold estándar es la biopsia o la punción aspiración del bazo.

Los hemocultivos son positivos entre el 65% y 71% de los casos según las series. El 60 % de los cultivos positivo son flora polimicrobiana. Los gérmenes mas comúnmente hallados son los cocos grandes positivos (CGP) como Stafilococcus (16 al 20%) y Streptcoccus (6 a 22%), pero se han descrito también bacilos gran negativo (BGN, Salmonella (11 a 16 %) y K. Pneumoneae, Mycobacterias, Candidas y  Aspergillus representan el 8% de todos los casos. Los CGP son más comunes como agentes de los abscesos únicos mientras los BGN predominaron en los abscesos esplénicos múltiples. La formación de gas se encuentra en solo el 11% de los casos principalmente cuando el agente es un BGN. En un 35% de los casos pueden encontrarse abscesos extraesplénicos.

En los pacientes con HIV la lesión esplénica focal se encuentra en el 2.6% de los pacientes siendo la principal causa Micobacterium Tuberculosis.

El tratamiento consiste en realizar un buen plan antibiótico endovenoso más la esplenectomía o el drenaje percutaneo.

Entre los factores que implican un mal pronóstico podemos citar:

• El agente sea un BGN
• Abscesos esplénicos múltiples
• APACHE II mayor a 15

La tasa de mortalidad del absceso esplénico con tratamiento convencional (esplenectomía + ATB) es de  0% a 16.9%. Solo el 50% de los drenajes percutáneos son efectivos. La mortalidad de la esplenectomía de urgencia es similar a la de la esplenectomía como primera elección (14.3% Vs. 16.9% respectivamente). La mortalidad del tratamiento antibiótico sin drenaje en los abscesos piógenos es del 50%.

Debemos recordar que el absceso esplénico puede ser una manifestación de la endocarditis infecciosa que se presenta con fiebre y dolor abdominal. La incidencia de la afectación esplénica durante la endocarditis es del 35%, principalmente cuando los agentes responsables son el estafilococco y el enterococco. El diagnostico clínico es difícil y el grado de sospecha debe ser elevado, ya que este proceso puede ser mortal sin tratamiento.

La tuberculosis es una enfermedad sistémica con manifestaciones variadas. La afectación extrapulmonar ocurre en el 15% de los casos siendo el sitio más comúnmente afectado la región ileocecal y los ganglios mesentéricos. El bazo puede comprometerse como parte de una tuberculosis millar,  especialmente en pacientes inmunocomprometidos (es el tercer órgano en frecuencia involucrado después del pulmón y el hígado). En los últimos años se han comunicado un aumento en el número de casos de tuberculosis esplénica asociada al HIV. La otra forma de afectación es como compromiso primario. Esta es muy rara y solo se han descrito seis casos en la literatura desde 1965 a 1992. Todos eran inmunocompetentes y presentaban otro sitio afectado.

La ecografía y la TAC son las técnicas de imágenes de elección para el diagnóstico. Suelen encontrarse lesiones multifocales hipoecogenicas e hipodensas de tamaño generalmente menor a 2 cm.; también se han descrito imágenes únicas de mayor tamaño. Se plantean el diagnostico diferencial con linfoma hidatidos, brucelosis, Histoplasmosis y metástasis. La punción aspiración con aguja fina bajo control ecográfico o tomográfico presenta una buena rentabilidad diagnóstica (entre el 60 y el 80%).

El tratamiento antibacilar durante 12 meses sería la terapéutica de elección. En los fracasos, se indica la esplenectomía. 

Enfermedad linfoproliferativa del bazo.

Los linfomas no Hodgkin (LNH) suelen presentarse en pacientes con < 100 CD4/ mm3 aunque en un 25% de los casos los pacientes presentaban carga viral indetectable. La mayoría (70-90%) son linfomas de alto grado Células grandes difusas B. En 2/3 de los casos se presenta en forma sistémica con enfermedad extranodal. El compromiso gastrointestinal se encuentra en el 45% de los pacientes y MO, hígado y pulmón en un 20-30%.

El linfoma primario de bazo se define como una neoplasia de linfocitos B pequeños que rodea y remplaza el centro germinal de la pulpa blanca, presenta una morfología caracterizada por infiltración pleomórfica de linfocitos pequeños en zonas marginal de células B. Se presenta en alrededor del 1% de los LNH. La esplenomegalia es la característica más importante de este proceso y las adenopatías están ausentes. Los síntomas incluyen fiebre, pérdida de peso, debilidad generalizada y dolor en hipocondrio izquierdo.

Es dificultoso asegurar si el compromiso esplénico es primario o secundario ya que la mitad de los linfomas de Hodgkin y un tercio de los LNH presentan afectación del bazo. Los LNH pueden originarse en el bazo y extenderse a otros sitios.

Existen tres estadios:

• Estadio I tumor limitado solamente al bazo
• Estadio II Compromiso de los ganglios del hilio esplénico
• Estadio III Compromete el hígado o los ganglios más halla del hilio esplénico

La biopsia esplénica o la esplenectomia son necesarias para el diagnostico.

Se ha propuesto el tratamiento conservador con quimioterapia en los linfomas indolentes o linfomas leucemisados. La esplenectomia se dejaría para las esplenomegalias masivas, las citopenias. La remoción de la masa tumoral disminuye los síntomas B de estos enfermos.

Varios estudios epidemiológicos han sugerido que el HCV podría estar involucrado en la patogénesis de las enfermedades linfoproliferativas de células B. Se ha encontrado una alta prevalencia  (9 al 32%) de hepatitis crónica por virus C entre pacientes con LNH de células B.

El mecanismo por el cual HCV desarrollaría un linfoma de células B no esta determinado. Se propone que así como la estimulación crónica del tejido linfoide por los antigenos del H. Pylori  estarían asociados al desarrollo de LNH asociado a mucosas  (MALT), la estimulación de la zona marginal de células B  del bazo por los antigenos persistentes del HCV estarían involucrado en la patogénesis de los linfomas esplénicos con células vellosas.

Una alternativa es un efecto oncogénico directo del HCV sobre las células B. Algunas proteínas del HCv tiene efecto directo sobre la proliferación celular.

Metástasis esplénicas

Es generalmente aceptado que las metástasis (MTS) esplénicas del cáncer colo-rectal son poco frecuentes e indican la presencia de enfermedad diseminada. La incidencia de MTS  esplénica es de 7.1% en contraste con el 52% para las MTS hepáticas para todos las neoplasias. La incidencia de MTS esplénica para el carcinoma colorectal  es del 4.4%. La ausencia de vasos linfáticos aferentes, la actividad fagocítica del bazo y sustancias humorales anti-cáncer serían consideradas las razones de la baja incidencia.

Por que nuestra paciente puede presentar una trombosis si no presenta factores de riesgos? Los eventos trombóticos son 10 veces más frecuentes en pacientes con infección por el HIV que en la población general. La incidencia estimada es de 2.6 por 1000 personas/año. La trombosis en estos pacientes ocurre en ausencia de los factores de riesgos clásicos (edad avanzada, inmovilización, historia familiar y malignidad). 

El HIV puede contribuir al riesgo de trombosis de forma directa o indirecta. In-vitro, el VIH puede irritar las células endoteliales y alterar la excreción de ciertas proteínas ( la más conocida, el factor de von Willebrand). También produce aumento del factor de necrosis tumoral α (TNF- α) y citoquinas proinflamatorias que afectan el sistema fibrinolítico incrementado la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno.

La glicoproteína viral gp120 activa el músculo liso de las arterias aumentando los factores tisulares pudiendo disparar la vía extrínseca de la coagulación. Se ha encontrado en una proporción importante de pacientes infectados por el HIV, anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipinas. También se han asociado disminución de los niveles de las proteínas C y S, y antitrombina III (sobretodo en pacientes caquécticos).

Las drogas antirretrovirales, fundamentalmente los inhibidores de la proteasa (IP), han sido ligados a trombosis especialmente en el contexto de otros efectos tóxicos asociados al HAART, incluidos maldistribución de la grasa, dislipemia e insulinoresistencia. En los pacientes tratados con IP se encontraron niveles elevados del TNF- α y inhibidor del activador del plasminógeno, sugiriendo una posible asociación entre los IP y la deficiencia en la fibrinólisis.

Los eventos trombóticos suelen presentarse a edades más tempranas (media 43 años versus 62 años en los pacientes no HIV).

El nivel de CD4 se ha propuesto como factor de riesgo para sufrir trombosis siendo mayor cuando el recuento es menor de 200/mm3,  pero más importante que el nivel de CD4 sería la historia de enfermedades marcadoras (SIDA). Los pacietes clasificados dentro de los grupos C2 y C3  de la clasificación del CDC son los que más frecuentemente presentan fenómenos trombóticos.

Conclusión
 

• Presenta probablemente un absceso esplénico piógeno.
• El foco infeccioso primario podría encontrarse a nivel del tubo digestivo probablemente el ciego por lo que creo conveniente realizar la colonofibroscopia.

Conducta

• Continuar con el esquema terapéutico actual
• Realizar punción evacuadora del absceso

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