Discusión del
caso clínico
Dra. Leticia Di Doménica
Nos encontramos entonces frente a una paciente mujer joven
con antecedentes de cirrosis biliar secundaria a atresia
de las vías biliares, con hipertensión portal,
esplenomegalia masiva y pancitopenia y que consulta por
cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo de
48 hs de evolución y fiebre.
Se plantean tres ejes principales en el análisis de esta
paciente:
En primer lugar cabe determinar la etiología del cuadro agudo
que impulsó la consulta.
El segundo punto importante a tener en cuenta es la patología
de base.
Por último y quizás más importante es la dedición de futuras
conductas a tomar.
Con respecto al cuadro agudo que presenta la paciente se
plantean fundamentalmente las siguientes posibilidades
diagnósticas
1.
colangitis aguda
2.
trombosis de la vena porta
3.
pileflebitis
4.
absceso
esplénico
5.
infarto
esplénico
6.
ruptura
espontánea del bazo
7.
neumonía
aguda basal izquierda
La colangitis es importante tenerla en cuenta
dado que nuestra paciente presenta numerosos factores
predisponentes:
I.
estasia
crónica de las vías biliares intrahepáticas con cirrosis
biliar secundaria
II.
litiasis
biliar intrahepática
III.
ausencia
del esfínter de Oddie que jugaría un papel importante a
la hora de frenar el reflujo biliar
IV.
íntimo
contacto con yeyuno dada la intervención quirúrgica
En la colangitis el dolor se localiza más en hipocondrio
derecho y no en epigastrio e hipocondrio izquierdo como
en nuestra paciente. El laboratorio hepático con patrón
de colestasis pierde importancia en este caso dado que
nuestra paciente presenta colestasis crónica, si bien es
importante destacar el aumento transitorio de la
bilirrubina que podría corresponder a una mayor
obstrucción al drenaje biliar por la inflamación sobre
agregada.
Por estos datos creo que hubiera sido conveniente tener en
cuanta el foco abdominal al elegir el antibiótico
inicial. Un poco en contra de este diagnóstico, sin
embargo, está la buena evolución que presentó la
paciente.
La trombosis de la vena porta es otro
diagnóstico a tener en cuenta, ya que la cirrosis es el
principal factor de riesgo para desarrollar esta
entidad, que justificaría algunos puntos de su cuadro
clínico:
Al aumentar de forma aguda la presión portal, produciría
aumento de la congestión esplénica justificando así el
dolor en hipocondrio izquierdo. La ictericia se
explicaría por una temporaria descompensación de su
función hepática secundaria al hipoflujo en un hígado
previamente enfermo. Si bien existen casos en los que el
cuadro resuelve espontáneamente, muchas veces requiere
anticoagulación observándose repermeabilización de la
porta.
También hay que mencionar el cuadro de trombosis crónica de
la vena porta, que justificaría la desproporción de la
esplenomegalia en relación con la ausencia de ascitis en
nuestra paciente. La trombosis crónica de la vena porta
en general evoluciona hacia una transformación
cabernomatosa que fácilmente se diagnostica
imagenológicamente. Casi invariablemente se manifiesta
con hemorragia digestiva por sangrado variceal siendo la
encefalopatía hepática una complicación menos frecuente
a menos que se encuentre en relación con cirrosis e
insuficiencia hepática.
Si bien la TAC de nuestra paciente no muestra signos de
obstrucción del flujo venoso, éste no es el método de
elección para evaluar flujo venoso portal, siendo
conveniente en caso de que la sospecha clínica fuera
alta, realizar un método más específico como un eco
doppler o mejor aún una angio RMI. De todos modos dada
la buena evolución de la paciente, alejo un poco este
diagnóstico y no considero necesario incrementar las
medidas diagnósticas. Parece suficiente la ausencia de
signos compatibles en la TAC.
Respecto a la pileflebitis, podría justificar
el cuadro, fundamentalmente en relación a la fiebre. El
foco infeccioso muchas veces no puede identificarse,
pero en nuestra paciente podría ser una colangitis el
episodio desencadenante inicial con lo cual quedaría
justificada la ictericia además de la fiebre. La
trombosis infectada de la Vena Porta también produce un
aumento de la Presión Portal con el consiguiente aumento
de la congestión esplénica ocasionando así dolor en
hipocondrio izquierdo. Los datos de laboratorio no son
concluyentes y quedaría pendiente confirmar una vez más
la presencia de una imagen compatible con trombo en la
luz de la porta.
Un dato en contra es la buena evolución a pesar de no haber
recibido el tratamiento para la pileflebitis, ya que el
principal agente etiológico de esta entidad es el
bacteroides fragilis por lo que alejo un poco este
diagnóstico.
El infarto esplénico debe tenerse en cuenta en
toda paciente con esplenomegalia masiva y que presenta
de manera aguda dolor en hipocondrio izquierdo como es
el caso de nuestra paciente. También se ha reportado
como complicación temprana post-transplante hepático
cuando la presión portal regresa a la normalidad y el
tamaño esplénico se reduce progresivamente [Eur J
Gastroenterol Hepatol. 1998 Sep; 10(9):805-8.]
De todos modos rápidamente queda descartado por la TAC que no
muestra lesiones compatibles, al igual que el
absceso esplénico.
La ruptura esplénica se puede presentar en
pacientes con esplenomegalia masiva de manera espontánea
sin antecedentes de injuria, o tras leve traumatismo
abdominal. Mientras que en algunos casos se puede
realizar tratamiento conservador intenso, en otros casos
se requiere esplenectomía. El cuadro clínico no es
compatible con el de nuestra paciente y además se
encuentra descartado el diagnóstico con las imágenes de
la TAC.
La neumonía de base izquierda rápidamente se
descarta por la ausencia de síntomas, la ausencia de
signos clínicos compatibles y la radiología normal.
La peritonitis bacteriana espontánea queda
descartada por no presentar la paciente ascitis ni
ecográfica ni tomográficamente
Una breve mención quiero hacer con respecto al diagnóstico de
asplenia funcional. Esta complicación de
numerosas entidades se caracteriza justamente por la
falta de funcionalidad del bazo, es decir la
insuficiencia del bazo y se caracteriza por la
predisposición a infecciones fundamentalmente por
microorganismos capsulados. La mayoría de los casos los
cuadros infecciosos evolucionan desfavorablemente sin la
rápida administración de tratamiento antibiótico. Se
caracteriza además por la presencia de cuerpos de Howell
Jolly en el extendido de sangre periférica y un aumento
en el número de target cell, además de la trombocitosis
que suele acompañar a este cuadro. Por todos estos
puntos creo poco probable que nuestra paciente esté en
asplenia funcional.
En conclusión creo que inicialmente tendría que haberse
cubierto el foco abdominal como el más probable origen
de su fiebre y más probablemente un cuadro de vías
biliares.
Con respecto a la patología de base, la cirrosis biliar
secundaria es una complicación casi invariable de la
atresia de vías biliares, aún en pacientes en los que se
les realizó cirugía de derivación de manera exitosa. De
hecho que al momento del diagnóstico la mayoría de los
niños ya presentan cierto grado de fibrosis hepática
siendo éste uno de los factores pronósticos de su
evolución. Otro importante factor pronóstico es la
efectividad de la cirugía, con el pronto
reestablecimiento del flujo biliar. De hecho, la
duración de la ictericia post-cirugía se plantea como
uno de los factores pronósticos más importantes. El
tercer evento que determina mal pronóstico es el
desarrollo de colangitis a repetición, teniendo
en este sentido fundamental importancia si ésta se
presenta en el post operatorio inmediato. Finalmente, la
edad a la que se realiza la cirugía juega también
un papel importante, siendo de mal pronóstico cuando se
practica luego de los 90 días de vida.
La causa de que la cirrosis biliar se produzca
independientemente de una hepatoportoenterostomía
exitosa se debe a que en general además de la
obliteración perinatal de las vías biliares
extrahepáticas, existe cierto compromiso de la vía
biliar intrahepática que no es resuelto con la cirugía
de Kasai. Por lo tanto persiste cierto grado de estasia
biliar que finalmente conlleva el desarrollo de cirrosis
con hipertensión portal secundaria. De hecho que sólo el
10 al 20 % de los pacientes con cirugía exitosa se
benefician a largo plazo requiriendo en el resto de los
pacientes transplante hepático. En este sentido es
importante destacar que la realización de la cirugía de
Kasai previa no empeora la evolución del transplante y
sí aporta importantes beneficios postergando el
trasplante a edades más adecuadas por lo tanto sigue
siendo ésta la intervención inicial de elección.
Se
plantea en esta paciente la duda diagnóstica con
respecto a la etiología de la esplenomegalia, dado que
en general no se produce un crecimiento masivo del bazo
secundario a la hipertensión portal.
En este aspecto son en realidad pocas las etiologías que
producen esplenomegalia masiva, sin embargo rápidamente
podemos descartar la mayoría de ellas por no presentar
compatibilidad con el cuadro de nuestra paciente.
Síndromes linfo y mieloproliferativos
se descartan por la biopsia de médula ósea y el
extendido de sangre periférica normal.
Talasemia mayor
se descarta ya que no tiene componente de hemólisis, el
cuadro se manifestaría en la primera infancia con anemia
severa y trastornos del desarrollo.
Enfermedad de Castelman
se
presenta a edades avanzadas con adenopatías
generalizadas hepatoesplenomegalia fiebre y mal estado
general.
Enfermedad de Gaucher
Tipo I cursa con hepatomegalia universal y con
trastornos óseos por osteopenia.
Malaria
no tiene clínica compatible, al igual que kala azar
Es el linfoma esplénico el único cuadro que no podría
descartarse tan rápidamente ya que justamente éste se
caracteriza por compromiso aislado del bazo por células
linfomatosas sin presentar compromiso periférico ni de
otros órganos. De todos modos existen algunos datos que
no correrían en favor de este cuadro como la LDH dentro
de los valores normales, la VES sólo levemente
acelerada, teniendo en cuenta la anemia de la paciente,
y la baja incidencia de esta patología que representa
menos del 1% de los linfomas No Hodgkin. Sin embargo el
único método que realmente podría descartar éste cuadro
sería la esplenectomía con evaluación anatomopatológica.
Cabe entonces plantearse si sería necesario esta
intervención.
Analizando la paciente parece que la cirrosis biliar
secundaria, con la consiguiente hipertensión portal
ampliamente justifica el cuadro de esplenomegalia e
hiperesplenismo.
Con respecto al tratamiento dos puntos importantes:
Tratamiento del hiperesplenismo
Transplante hepático.
Para el tratamiento del hiperesplenismo tres opciones
terapéuticas:
Radiación local del bazo
Esplenectomía
Embolización parcial del bazo
Si bien se han publicado numerosos trabajos sobre las
posibles terapéuticas del hiperesplenismo en la
hipertensión portal, no hay ningún trabajo randomizado
prospectivo que compare la esplenectomía versus la
embolización parcial por lo tanto se dificulta un poco
concluir cual es la más adecuada en general y en este
caso en particular.
La radioterapia local se utiliza en realidad para la
disminución de la función esplénica en procesos linfo o
mieloproliferativos no teniendo indicación en caso de
esplenomegalia congestiva por hipertensión portal.
Se han realizados numerosos trabajos en los que se describe a
la embolización esplénica parcial como una técnica
efectiva en el tratamiento del hiperesplenismo
secundario a la hipertensión portal, y en algunos de
ellos incluso se plantea que habría cierta mejoría de la
función hepática cuyo mecanismo no está del todo claro.
Los beneficios serían numerosos:
Control de la pancitopenia
Control del dolor secundario a la
esplenomegalia
Potencia el efecto de la ligadura de las
varices esofágicas por vía endoscópica disminuyendo así
el riesgo de sangrado.
De todos modos es importante mencionar que la embilización,
si bien método efectivo, no carece de complicaciones que
pueden incluso llegar a ser fatales.
Las complicaciones más frecuentes son el síndrome
post-embolización que se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal y a veces nauseas. Generalmente es bien
tolerado por el paciente y se auto limita en la mayoría
de los casos en tres días. Pero la complicación más
grave y potencialmente fatal es la formación de abscesos
esplénicos, por sobre infección del tejido esplénico
necrosado. Esta eventualidad se produjo entre el 10 y el
16 % de los pacientes, según diferentes series y en
todos los casos tuvo un desarrollo fatal. Todos estos
pacientes tenían trombosis esplénica mayor al 70% y
presentaron sintomatología solapada, lo que llevó a un
diagnóstico tardío.
Como contrapartida está la realización de la esplenectomía
quirúrgica. Este procedimiento conlleva grandes riesgos
de sangrado en pacientes con hipertensión portal
potenciado por la plaquetopenia, la coagulopatía
relacionada a la disfuncionalidad hepática subyacente y
el tamaño del bazo.
En la actualidad es de elección el abordaje por vía
laparoscópica, que según algunos trabajos sería la vía
más adecuada en este grupo de pacientes. Sin embargo no
existen trabajos randomizados prospectivos que comparen
ambos procedimientos.
En segundo lugar se plantean las complicaciones inherentes a
la asplenia, como la predisposición a infecciones, sobre
todo si se realizará posteriormente el transplante
hepático. Para disminuir esta eventualidad se han
planteado dos opciones, la esplenectomía parcial que
puede complicarse con el desarrollo de nueva
esplenomegalia con el paso del tiempo si no se controla
adecuadamente la hipertensión portal; y el auto
transplante parcial del bazo en el retroperitoneo
conservando así teóricamente la función inmunológica. De
todos modos no está del todo demostrado que éste hecho
ocurra.
Cabe destacar que la esplenectomía no contraindica el
transplante hepático.
Como conclusión, si bien hay cierta tendencia a la
realización de la embolización parcial del bazo, hay que
tener en cuenta que este procedimiento tiene potenciales
efectos adversos y que en realidad no hay estudios
randomizados prospectivos que comparen ambos
procedimientos para evaluar así cual es el de elección.
De todos modos ya que todos tienen posibles
compilaciones, la indicación de resección del bazo debe
ser cuidadosamente evaluada.
Creo que en esta paciente en este momento no estaría indicada
la esplenectomía por el hecho de que su hiperesplenismo
se encuentra estable y no presenta síntomas ni por las
citopenias ni por sangrado variceal.
La única esperanza para la supervivencia a largo plazo en la
mayoría de los pacientes con atresia de las vías
biliares es la resolución definitiva con transplante
ortotópico hepático. El 60 % de los pacientes requerirá
transplante hepático antes de los 10 años.
El
momento del transplante está determinado por
Función hepática
Estado nutricional de la paciente
Complicaciones relacionadas con la
obstrucción de la vía biliar y con la hipertensión
portal
Síntomas, fundamentalmente la ictericia
persistente.
Esta paciente tiene en realidad criterio para el transplante
en la actualidad, lo que además mejoraría la
hipertensión portal y reduciría la esplenomegalia.
CONCLUSION
1.
Nuestra
paciente presenta un cuadro de hiperesplenismo por
esplenomegalia secundaria a hipertensión portal por
cirrosis biliar secundaria
2.
Sería
conveniente cubrir inicialmente cuadro abdominal
3.
Repetir
endoscopía para estatificar las várices esofágicas y
evaluar posible tratamiento profiláctico
4.
Postergar la embolización parcial. En caso que el
hiperesplenismo se vuelva sintomático o presente
sangrado variceal reevaluar esta posibilidad
5.
Evaluar
medio para transplante hepático
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