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Presentación del
caso clínico
Dr. Lucio Ochoteco
Fecha de ingreso:
12 de agosto de 2006
Motivo de consulta:
Disnea y sensación febril.
Enfermedad actual:
Comienza hace 7 días con empeoramiento de su disnea
habitual de grado II tornándose de grado III. Del mismo
tiempo de evolución refiere tos seca. El día previo al
ingreso presenta ortopnea y disnea de grado IV
acompañada de palpitaciones y sensación febril. Al
ingreso a la guardia se constata temperatura de 38°C que
cede con antitérmicos.
Antecedentes personales:
·
Serología positiva para enfermedad de Chagas hace 10 años.
·
Insuficiencia cardíaca diagnosticada hace dos años.
·
Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años.
·
Infección por VIH diagnosticada hace 6 meses. Último recuento
de linfocitos CD4: 64/mm3 (Abril de 2006). Tratamiento
actual: Lamivudina 150mg cada 12hs; Zidovudina 300mg
cada 12hs; Ritonavir 100mg por día y Saquinavir 2g/día.
Realizó tratamiento profiláctico irregular con
azitromicina y TMP-SMX.
·
Internaciones previas: Abril de 2.006 por diarrea crónica por
Criptosporidium y Estrongiloides estercolaris.
·
Hernia de hiato por deslizamiento.
·
Medicación: enalapril 10 mg/día, atenolol 100 mg/día y
aspirina 250mg por día.
Examen físico:
·
Impresión general:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma.
·
Signos vitales:
·
Presión arterial : 135/70 mm/Hg
·
Temperatura: 37 °C
·
Frecuencia cardíaca: 75 latidos/minuto.
·
Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minuto.
·
Cabeza y cuello:
Ojos: Conjuntivas pálidas. Boca: prótesis dentaria
superior; faltan piezas dentarias y otras en mal estado.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio
parcial
·
Aparato cardiovascular:
R1 y R2 normofonéticos, no se ausculta R3, R4, clicks,
ni soplos significativos.
No se palpa latido patológico.
·
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento,
expansión de bases y vértices conservados, murmullo
vesicular conservado.
·
Abdomen: Se observa cicatriz de cesárea. Blando depresible y
levemente doloroso a nivel de hipocondrio derecho en
palpación profunda. Se palpa borde hepático a 10 cm. por
debajo del borde costal y polo inferior de bazo palpable
por debajo del borde costal izquierdo.
·
Miembros: Sin edemas periféricos. Signos de Hollow y Omans negativos.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
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12/08 |
13/08 |
14/08 |
15/08 |
16/08 |
17/08 |
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Hematocrito % |
28 |
27 |
28 |
|
30.3 |
30 |
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Hemoglobina g/dl |
8.9 |
8.8 |
8.8 |
|
9.5 |
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Leucocitos mm3 |
5200 |
3800 |
4.070 |
|
7.040 |
6000 |
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Plaquetas mm3 |
91000 |
97000 |
117000 |
|
177000 |
188000 |
|
Glicemia mg/dl |
64 |
82 |
205 |
125 |
124 |
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|
Uremia mg/dl |
46 |
62 |
32 |
38 |
48 |
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Creatininemia mg/dl |
1.23 |
0.98 |
1.02 |
1.08 |
1.36 |
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Bilirrubinemia total mg/dl |
1.73 |
0.92 |
0.69 |
0.79 |
0.73 |
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TGO UI/l |
889 |
1375 |
905 |
688 |
583 |
360 |
|
TGP UI/l |
1035 |
1286 |
1199 |
1076 |
1001 |
781 |
|
FAL UI/l |
|
|
531 |
508 |
494 |
465 |
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G-GT UI/l |
|
|
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94 |
127 |
159 |
|
LDH UI/l |
2412 |
1900 |
1024 |
930 |
772 |
810 |
|
Natremia mEq/l |
132 |
134 |
135 |
137 |
140 |
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Potasemia mEq/l |
5.60 |
4.10 |
4.34 |
4.00 |
4.45 |
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|
Timpo de Protrombina seg |
31.7 |
25.4 |
17.6 |
|
19 |
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Tasa de Protrombina |
24% |
32 |
56 |
|
49 |
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KPTT segundos |
40 |
35 |
25 |
|
29 |
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GASES EN SANGRE |
FIO2 21% |
FiO2 50% |
FIO2 21% |
FIO2 35% |
FIO2 35% |
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pH |
7.45 |
7.41 |
7.39 |
7.35 |
7.431 |
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|
pCO2 (mmHg) |
20.2 |
19.4 |
22.5 |
23.9 |
27.3 |
|
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pO2 (mmHg) |
48.0 |
98.4 |
68.7 |
63.9 |
92.9 |
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Exceso de bases (mmol/l) |
-7.3 |
-9.7 |
-8.9 |
-10.2 |
-4.8 |
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Bicarbonato estándar (mmol/l) |
18.2 |
16.3 |
17.1 |
16.0 |
20 |
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Bicarbonato real (mmol/l) |
13.8 |
12.1 |
13.5 |
13.1 |
17.7 |
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% Saturación de Oxígeno |
84.9 |
97.5 |
92.5 |
91.0 |
97.3 |
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Electrocardiograma:
12/08/06: Ritmo:
sinusal. Fc:74 x´ PR: 0.20 seg; QRS:
0.12 seg. QT: 0.40 seg AQRS: 90°.
Presenta r´en V1 y T (-) en V5 y V6.
Estudios bacteriológicos
-
Urocultivo: negativo
-
Hemocultivos (2): negativos
Estudios por imágenes
-
Radiografía de tórax (12/08): Presenta índice
cardiotorácico severamente aumentado, con signos de
redistribución de flujo.
-
Ecografía abdominal (14/08): hígado con ligero
aumento de la ecogenicidad, compatible con cierto grado
de esteatosis. Sin imagen de lesión. Vesícula de paredes
finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía
biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño,
contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza
dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin
esplenomegalia.
-
Ecocardiograma (15/08): dilatación moderada del
ventrículo izquierdo, hipocinesia difusa; movimiento
anormal del septum interventricular; función del
ventrículo izquierdo severamente disminuida, con
fracción de eyección menor al 30%. Dilatación severa de
cavidades derechas. Dilatación moderada de la aurícula
izquierda. Pericardio sin particularidades.
-
Ecografia de miembros inferiores con compresión
(18/08): compresibilidad adecuada en territorios
poplíteos y femorales en forma bilateral.
Evolución:
El
día 15/08 la paciente refiere aumento de su disnea y
desasosiego. Con buena entrada bilateral de aire, pero
con mala mecánica ventilatoria. Se agrega tratamiento
con ampicilina-sulbactam 1.5g cada 6hs y claritromicina
500mg cada 12 hs. Se calcula PAFI menor de 200.
Además se ausculta ritmo irregular por lo que se realiza
ECG, que muestra ritmo de aleteo auricular con
conducción variable.
Por
este motivo y por persistencia de su mala mecánica
ventilatoria se decide su control en unidad de terapia
intensiva (UTI) (15/08).
Se
inicia tratamiento con enalapril y carvedilol, más
diuréticos. Evoluciona favorablemente, con mejoría de la
PAFI de 237, retorno espontáneo a ritmo sinusal, y
mejoría clínica por lo que pasa nuevamente a sala
general el 18/08. Ese mismo día comienza anticoagulación
con heparina en goteo continuo y 1mg de acenocumarol por
día. |
