|
Discusión del
caso clínico
Dra. Lucina Marazzi
Se presenta el caso clínico de un paciente varón, de 42
años, con antecedente de DBT, que presenta un cuadro de
diarrea crónica de características esteatorreicas y
acuosas, anticuerpos antigliadina y antiendomisio
positivos y anemia sin otra manifestación bioquímica de
malabsorción.
Comencemos definiendo al síntoma principal. Existe
diarrea cuando hay aumento de volumen, fluidez o
frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito
normal del individuo, con un peso superior a 200 g /
día. Se considera crónica cuando está presente por más
de 4 semanas o bien es de carácter recidivante.
En lo que respecta al manejo global de las diarreas
crónicas:
En nuestro paciente fue importante descartar HIV, siendo
que dicho antecedente obliga a descartar ciertas
patologías propias, fundamentalmente de etiología
infecciosa.
Si bien no contamos con un test que certifique la
presencia de grasa en materia fecal, las características
de las heces descriptas por nuestro paciente, los
antecedentes personales, la pérdida de peso, y la
anemia nos orienta a la posibilidad de malabsorción.
La clínica y el laboratorio de malabsorción dependen de
la causa y severidad de la enfermedad que lo produce.
Los desórdenes que más comúnmente
se asocian a malabsorción son: intolerancia a lactosa,
pancreatitis crónica, Enfermedad Celíaca, y
sobrecrecimiento bacteriano; y como primer estudio se
indica VEDA con toma de biopsia.
Como parte del test inicial se usa
sigmoideoscopía.
La colonoscopía completa se reserva
para sospecha de alteración de colon proximal o ileon
terminal o en segunda instancia ante la falta de
hallazgos en estudios previos.
Ahora bien: POR QUE ESTE PACIENTE TIENE DIARREA? La
Enfermedad Celíaca debe ser una causa importante a
considerar debido a que el diagnóstico es altamente
probable dada las características clínicas y un
laboratorio inmunológico compatible.
Se caracteriza por malabsorción resultante de la
inflamación de la mucosa del intestino delgado, en
región proximal, tras la ingestión de gluten, a través
de mecanismos autoinmunes contra la fracción de gluten y
proteínas solubles (prolaminas), en individuos
susceptibles con HLA –DQ2 / 8.
La prevalencia es de 1:10.000 / 1:250, siendo esta
última mayor por programas de screening serológicos.
Se clasifica en según los datos serológicos, genéticos e
histológicos:
Enfermedad CLÁSICA:
caracterizada por atrofia vellositaria, síntomas de
malabsorción como esteatorrea, pérdida de peso y signos
de deficiencia vitamínica/nutritiva; y la resolución de
las lesiones de la mucosa tras la dieta libre de gluten,
en varias semanas a meses.
La severidad de las lesiones en la mucosa intestinal no
se correlaciona necesariamente con la severidad de las
manifestaciones clínicas.
Enfermedad LATENTE:
pacientes con mucosa yeyunal normal y sin o con mínimos
síntomas tras la ingesta de gluten normal. Las variantes
pueden ser: que la EC estuvo presente antes, usualmente
en la infancia, y los pacientes han recuperado
completamente con dieta libre de gluten, permaneciendo
“latente” aun cuando la dieta normal es re-incorporada..
La otra opción es que la mucosa sea normal al momento
del diagnóstico con ingesta normal, pero que
la EC se desarrolle más tarde.
Enfermedad POTENCIAL:
Son aquellos que nunca han tenido una biopsia con EC,
pero que muestran anormalidades inmunológicas
características de EC. Tienen una predisposición
genética, con HLA-DQ2 o familiares de primer grado con
EC.
La probabilidad de que EC se activen es de 6 al 20 %.
Las manifestaciones clínicas pueden ser amplias y
comprometer el aparato intestinal y extra- intestinal.
Es clásicamente una enfermedad de la infancia, pero a
menudo se expresa entre 10 y 40 años de edad, con
manifestaciones clínicas más atípicas en el adulto y sin
manifestaciones sugestivas en la infancia; y un 20 %
en pacientes mayores de 60 años.
Pueden presentar episodios de
diarrea diurna o nocturna, voluminosas, fétidas,
sobrenadantes debido a esteatorrea o de características
acuosas; flatulencia y meteorismo y pérdida de peso;
todo debido a la digestión de nutrientes malabsorbidos
por parte de bacterias colónicas. Tener en cuanta que un
50 % no presentan diarrea.
La esteatorrea se asocia a severa y extensa enteropatía.
Otros signos pueden ser:
coagulopatía por déficit de vitamina K, hipocalcemia/
osteopenia por déficit de vitamina D con elevación de
FAL y las consecuentes fracturas; aclarando que las
anormalidades del metabolismo óseo en el adulto
persisten a pesar de la dieta libre en gluten;
neuropatía por déficit vitamina B (ataxia, convulsiones,
neuropatía, depresión, cefaleas); artritis e
hipoeslenismo.
Un dato a considerar es el aumento del riesgo de
malignidad como linfoma, neoplasia oro-faríngea,
intestino delgado, colon-recto, hepatocelular; y reduce
le riesgo de cáncer mamario
Las aftas recurrentes pueden ser la
única forma de presentación.
El dolor abdominal y distensión son comunes en ésta
enfermedad, pero obligan a diagnóstico diferencial con
Síndrome de intestino irritable.
Se ha asociado con sangrado oculto gasatrointestinal.
Un dato a tener en cuenta muy importante es la
condición subclínica de la EC expresada solamente
por fatiga, y anemia ferropénica o megaloblàstica; y
elevación de transaminasas leve o bien totalmente
asintomático, y en este último caso diagnosticada por
screening.
El Screening serológico
es importante para detectar peligro de
malignidad, presencia de deficiencias nutricionales no
sospechadas, posibilidad de resolución de síntomas
gastrointestinales y por la asociación con
enfermedades autoinmunes. Pero el hallazgo de
anticuerpos positivos
en pacientes asintomáticos, no es suficiente
motivación para la adherencia a la dieta estricta libre
de gluten y genera ciertos daños psicológicos dados por
el conocimiento de padecer una enfermedad crónica.
El diagnóstico se obtiene por
SEROLOGIA, TEST DE ABSORCIÓN INTESTINAL, BIOPSIA E
IMAGENES.
En relación a los marcadores serológicos: son
utilizados en pacientes con sospecha de enfermedad (
probabilidad pre-test baja o alta ), para monitorizar la
adherencia y respuesta al tratamiento dietario, y
screening en pacientes con manifestaciones atípicas o
extraintestinales.
IgA antiendomisio......................S 85-98 % E
97- 100% VPP 98-100% VPN 80-95%..
IgA antitransglutaminasa.........S 90-98 % E 95-97
% VPP 99% VPN 93%..
IgA antigliadina.......................S 80-90 % E
85-95% VPP 28-100% VPN 65-100%
IgG antigliadina.......................S 75-85 % E 75
–90 % VPP 20 –95 % VPN 41-88 %
La sensibilidad podría depender de la severidad de la
enfermedad.
La Ig G antigliadina es útil ,
como parte del diagnostico de EC, solo en el 2-10 % de
pacientes con EC que coexisten con deficiencia de IgA .
Los falsos negativos de los
anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa
resultan cuando la enteropatía es moderada, en niños
menores de 2 años y en pacientes con deficiencia de Ig A
.
Los niveles de Ig A antiendomisio, Ig A
antitransglutaminasa y IgA antigliadina se vuelven
INDETECTABLES en pacientes con dieta estricta libre de
gluten. El descenso de los anticuerpos antigliadina IgG
es más gradual que Ig A antigliadina. El parámetro mas
útil para monitorizar la adherencia a la dieta es la
IgA antigliadina, obligando ésto a la necesidad de
tener valores basales pre-tratramiento y alcanza valores
normales en un plazo de 3 a 6 meses de comenzada la
dieta, y si en éste plazo no se cumple dicha
normalización, se debe sospechar ingesta intencional o
inadvertida.
En relación a la posibilidad de dosaje cuantitativo,
altos niveles de anticuerpos antigliadina son un poco
más específicos para EC que títulos más bajos, pero
algunos individuos normales tienen altos niveles de
anticuerpos antigliadina.; en contraste con los
anticuerpos antiendomisio que no se hallan en
personas sanas.
Cuando el riesgo de EC es moderado o alto, es
decir, cuando el paciente presenta síntomas
gastrointestinales típicos, esteatorrea, familiares con
enfermedad celíaca, o anemia inexplicable, los
anticuerpos antigliadina no son útiles; por lo que
se recomienda anticuerpos antiendomisio + biopsia.
Cuando el riesgo de EC es bajo; una positividad de
anticuerpos antigliadinas resulta indicativo de
necesidad de biopsia para diagnóstico o exclusión de EC.
Un valor positivo de anticuerpos antitranglutaminasa es
altamente específico.; y un valor positivo de anticuerpo
entiendomisio es diagnóstico, sin embargo, la biopsia
debe ser considerada para confirmarlo.
La biopsia es el gold standard para
diagnóstico de EC. La lesión clásica son cambios
importantes en la arquitectura de la mucosa con ausencia
de vellosidades e hiperplasia de las criptas. Hay
aumento del número de linfocitos intraepiteliales y en
lámina propia. La ausencia, achatamiento o festoneado de
los pliegues duodenales en la endoscopía no es
específico de EC.
¿Cuándo realizar 2º biopsia? Solo
cuando hay insatisfactoria o equívoca respuesta clínica
a la dieta libre de gluten.
Las imágenes utilizadas pueden ser
TAC abdomino-pélvica/ RMI abdomen: deben ser
consideradas en pacientes que no responden a la dieta
libre de gluten o pacientes con marcada pérdida de peso,
dolor abdominal, masa abdominal palpable,
hipoalbuminemia sangrado intestinal u obstrucción.
En cuanto a los tests de absorción
intestinal, no son de importancia ante el avance de los
tests serológicos. Solo los
pacientes con severa y extensa enteropatía tendrán
esteatorrea.
En lo que respecta al tratamiento, esta de más decir que
es la dieta libre de gluten.
Luego de 3-6 meses de tratamiento, se puede
re-introducir alimentos normales en pacientes
asintomático. Considerar que luego de 2 semanas de
dieta, el 70 % de los pacientes mejoran los síntomas.
La mitad de los adultos solo tiene resolución parcial en
biopsia, a diferencia de los niños.
La causa más común de la persistencia de síntomas en
pacientes celíacos es la adherencia incompleta a la
dieta, pero también considerar el Síndrome de intestino
irritable, la Intolerancia a la lactosa, la Colitis
microscópica o la Insuficiencia pancreática.
La indicación de corticoides EV
queda reservada para crisis celíaca manifestada por
severa diarrea, deshidratación, pérdida de peso,
acidosis, hipocalcemia e hipoproteinemia.
Un hecho muy importante a tener en cuenta en nuestro
paciente, es la prevalencia de Enfermedad Celíaca
asociada a otra patologías, en esta caso a Diabetes tipo
I que es de un 3-8 %, además de la posibilidad de
tiroiditis autoinmune.
En relación con la ENTEROPATIA DIABÉTICA; la diarrea se
presenta entre 8-22 % de los pacientes y es más común en
paciente con larga data de DBT insulinodependiente (más
de 8 años).
La patogénesis es multifactorial : los trastornos de
motilidad en intestino delgado y colon dados por el
anormal funcionamiento del sistema nerviosos entérico
autónomo, predispone al sobrecrecimiento bacteriano y la
consecuente malabsorción y alteración directa en el
transporte de iones y fluidos a través de la mucosa
intestinal. Otros factores para tener en cuenta es la
incontinencia fecal por disfunción anorectal; y la
alteración en el poll endógeno de sales biliares con el
incremento en la secreción fecal de ácidos grasos
hidroxilados. Además la ingesta de edulcorantes
artificiales como el sorbitol; la insuficiencia
pancreática exocrina; y la Enfermedad Celíaca (HLAB8 y
HLADR3 ) , que como ya mencionamos anteriormente se
relaciona con formas juveniles o adultas en DBT
insulino-dependientes, como en nuestro paciente.
A pesar de esta multiplicidad de factores; los de mayor
contribución a la diarrea del DBT son el
sobrecrecimiento bacteriano, con heces de
características malabsortivas, pero que también pueden
ser acuosas; y neuropatía autonómica de
predominio acuosas.
En relación a la “diarrea
diabética”,que es la relacionada con neuropatía
diabética, está presente en 48,6 % de los pacientes;
las características son típicamente explosivas, con
heces voluminosas, acuosas, marrones, nocturnas, y
ocasionalmente esteatorreicas. A menudo se asocian a
incontinencia fecal, y son indoloras debido a la
radiculopatía o neuropatía de plexo torácico; pero puede
estar presente y no estar influenciado por defecación.
Son intermitentes; alternando con constipación y hábito
normal
La presencia de síntomas
gastrointestinales obliga a descartar sobrecrecimineto
bacteriano asociado y síndrome de intestino irritable
(además de predominio diario)
Los factores que influyen en la prevalencia son la
duración de la DBT, los hallazgos de neuropatía
autonómica y los niveles de hemoglobina glicosidada.
Se evalúa a través de test
parasimpáticos cardíacos, siendo dichas alteraciones un
signo precoz de enfermedad autonómica.
La esteatorrea esta presente en un 75 % de pacientes DBT
con neuropatía DBT, y asocia, como causa de
malabsorción, al sobrecrecimiento bacteriano (43 %)
y la insuficiencia
pancreática exocrina.
El sobrecrecimineto bacteriano (SCB) en la
fisiopatología de la diarrea es, en parte,
independiente de la neuropatía autonómica DBT.
El SCB induce alteraciones en la mucosa intestinal
generando malabsorción; y por otro lado, las
alteraciones de la motilidad intestinal debido a
neuropatía autonómica pueden inducir a aumento en la
velocidad del tránsito intestinal y la consecuente
diarrea; o a hipomotilidad intestinal
intestinal dar la
posibilidad de desarrollo de crecimiento bacteriano y
las consecuente deposiciones grasa o acuosas; y es así
como interrelacionan dichos factores predisponentes de
diarrea en paciente DBT.
Ahora bien ¿ que es el sobrecrecimiento bacteriano? Es
un cuadro caracterizado por la malabsorción de
nutrientes asociado con el incremento del número de
bacterias en la región alta del aparato GI, de tipo
colónicas como Gram negativos, positivos y anaerobios (
streptococci, bacteroies, escherichia colli y
lactobacilos).
Constituye el 33- 67 % de las diarreas crónicas.
Puede o no tener anormalidades estructurales en el
intestino delgado, como pueden ser un bolsillo
duodenal, dilatación duodenal, obstrucción, y severa
dismotilidad intestinal, de tipo enlentecimiento, que
nos haría sospechar dicha enfermedad, todos ellos como
hallazgos endoscópicos.
Puede ser asintomático o cursar con
dolor abdominal, pérdida de peso, dispepsia y diarreas
acuosas o esteatorreicas crónicas y flatulencias. Por
malabsorción o por producción de toxinas puede producir:
encefalopatía, acidosis láctica, alteraciones
neurológicas, artritis, y anemia.
El gold standard para el diagnóstico es por cultivo de
aspirado duodenal con demostración de mas de 105
ufc/ml obtenido por endoscopía, pero las limitaciones
son requerimientos de anaerobiosis, invasividad,
contaminación oro-faríngea, áreas de lesiones no
confluentes, permitiendo toma de muestra solo de región
proximal duodenal. Por lo tanto, la sensibilidad y
especificidad esta afectada por condición subyacente de
malabsorión, limitando dicho estudio en la actualidad.
Actualmente se usan los tests de aliento: se dosan
partículas respiratorias exhaladas después de la ingesta
de ciertos substratos
-
[14c] D-XILOSA tiene una sensibilidad y
especificidad del 90 %; falsos negativos en procesos
de enlentecimiento gástrico y falsos positivos en
caso de rápido tránsito intestinal.
-
Tests con hidrógenos: lactulosa para tránsito
intestinal, manitol para permeabilidad intestinal y
glucosa para sobrecrecimiento bacteriano . Se usa
para screening y monitoreo de tratamiento. Menos
Sensibilidad y especificad que previo.
La utilidad de la biopsia duodenal radica solo en
descartar otras causas de malabsorción, como Enfermedad
Celíaca, observándose solo inflamación secundaria en
caso de SCB.
En pacientes con déficit de vitamina B12, un anormal
resultado del test de Schilling II que normaliza luego
de ATB de amplio espectro ha sido considerado un test
para es SCB llamado test de Schilling III.
Se cree que dicha enfermedad es infradiagnosticada
debido a la dificultad de los métodos diagnósticos. En
realidad, cuando la sospecha clínica es alta, el
tratamiento empírico es un test diagnóstico. Se
observa la rápida resolución de los síntomas, y a veces
se requiere más de un ATB y tratamiento cíclicos.
La base del tratamiento en la
diarrea asociad al DBT es:
-
Corrección del balance hidroelectrolíticos con
buenos controles glucémicos y restauración de
déficit nutricionales.
-
Soporte nutricional: particularmente en pacientes
que ha perdido mucho peso y con evidencia de déficit
de micronutrientes, y hay que realizarlo con el
cuidado adecuado debido a posibilidad de disbalance
hidroelectrolítico ante la reincorporación de
glucosa de manera brusca , con el consiguiente
intercambio celular.de glucosa-K.
-
En caso de sobrecrecimiento bacteriano: ATB como
amoxicilina/clavulánico, cefalosporina (cefalexina)
o trimetoprima/sulfametoxazol con metronidazol,
norfloxacina; gentamicina oral con metronidazol. La
duración es por 7 a 10 días con mejoría de los
síntomas y efecto residual por meses. A veces se
requiere terapia más prolongada,
hasta 2 meses. Por recurrencia de los
síntomas se debe repetir cursos de ATB o bien
tratamiento mensual regular por 5-7 días, procurando
rotar ATB para prevenir resistencias.
-
Para tránsito intestinal acelerado, se puede usar
loperamida, codeína con poca efectividad en la
diarrea del DBT.
-
Los análogos de la somatostatina como octeotide se
usa con efectividad en dismotilidad intestinal con
sobrecrecimiento bacteriano.
-
Si se conoce el diagnóstico de insuficiencia
pancreática, indicar suplementos de enzimas
pancreáticas; y si se conoce el de Enfermedad
Celíaca, indicar dieta libre en gluten.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO en nuestro paciente:
-
Estudios de materia fecal: para determinar
características específicas de las heces, como
PH, grasa, osmolaridad, entre otros parámetros.
-
Coprocultivo y parasitológico seriado de materia
fecal: para descartar etiología infecciosas que
requieran tratamiento especifico, como por
ejemplo giardia lamblia, criptosporidium,
entamoeba histolitica, candida albicans,
histoplasma, yersinia, campylobacter
-
Cultivo de liquido duodenal; siendo la
posibilidad del diagnóstico de certeza para
sobrecrecimiento bacteriano.
-
TSH- T4 libre: por la asociación entre EC , DBT
y otros trastornos autoinmunes.
-
Dosaje de vitamina B12 y folatos.
-
Protienograma por electroforesis: para
descartar deficiencias de inmunoglobulinas
considerando la hipogamaglobulinemias como causa
de malabsorción.
-
Biopsia duodenal: para clasificar la Enfermedad
Celíaca o bien buscar otras posibles causas de
malabsorción
-
Pruebas de disautonomía, para evaluar la
asociación de diversos trastornos del sistema
nervioso autónomo que comprometan otros órganos
o sistemas, como el cardiovascular.
-
Rectosigmoideoscopía con sigmoidoscopio flexible
y toma de biopsia: para determinar con exactitud
dichas nodularidades rectales en sospecha de
fisura, abscesos o neoplasias, y sospecha de
colitis inflamatoria.
-
SOMF. por la asociación a EC, o a neoplasia
primaria intestinal, considerando además el
síndrome de impregnación de nuestro paciente.
¿Se debe realizar Colonoscopía con toma de biopsia? Sí,
para buscar ulceraciones, tumores o pólipos, Enfermedad
de Crohn, colitis ulcerativa y amebiasis. Se debe
biopsiar mucosa sana porque hay ciertos cuadros que
tienen solo diagnóstico histológico como colitis
colágena, colitis microscópica (colitis linfocitaria y
colagenosa) , amiloidosis, enfermedad de Whipple,
colitis granulomatosa, y formas crónicas de
esquistosomiasis.
CONDUCTAS A SEGUIR…
-
Continuar tratamiento ATB y realizarlo de manera
cíclica.
-
Evaluar la posibilidad de octeotride SC.
-
Dieta libre de gluten estricta y control con Ig A
antigliadina posteriormente.
-
Soporte nutricional
-
Mantener buenos controles metabólicos.
-
Corrección de anemia.
¿Que pasa si el paciente no responde a dicho
tratamiento?
En primer lugar, debemos descartar transgresión
alimentaria e intolerancia a la lactosa.
Debemos pensar en Enfermedad Celíaca refractaria (8%)
, donde el diagnóstico es por exclusión, definido por
severa enteritis sintomática que no responde a 6 meses
de dieta libre de gluten y que no haya otra enteropatía
responsable del cuadro . Esta Enfermedad Celiaca
refractaria tiene alto riesgo de yeyunoileitis
ulcerativa, sprue colágeno o linfoma T asociado a
enteropatía.
Pensar en sobrecrecimieto bacteriano como otra posible
causa de falta de respuesta en un paciente celíaco,
obligando a estudiarlo antes de empezar terapéutica
dietaria..
Entonces solicitaría TAC / RMI de abdomen para evaluar
posibilidad de complicación neoplásica
CONCLUSIÓN...
Por todo lo dicho anteriormente, concluyo que el
diagnóstico más probable en nuestro paciente es
neuropatía diabética asociada con sobrecrecimiento
bacteriano
Ahora bien; ¿y la Enfermedad
Celíaca? Éste es un diagnóstico serológico y clínico,
quedando pendiente la histología, que es el método
diagnóstico de certeza, a pesar de tener una mucosa
“normal”, por lo que aún no lo puedo descartar como
causa actual de su síndrome diarreico.
En lo que respecta a la respuesta terapéutica al ayuno y
/ o a los ATB, no podemos discernir cuáles de las
pautas instauradas fue la responsable del cese de sus
deposiciones. Si pensamos en la rápida respuesta a los
ATB, nos orienta a Sobrecrecimiento bacteriano; y si
nos focalizamos en el ayuno, debemos considerar que la
repuesta es en toda diarrea osmótica, y que toda diarrea
malabsortiva tiene un componente osmótico por los ácidos
no absorbibles. Ese período de ayuno implicó dieta libre
en gluten, y a pesar de que la respuesta tan rápida no
es lo típico, y que aún no tenemos el diagnóstico de
certeza, no lo podemos descartar todavía.
Si toda la terapéutica no es
efectiva y los parámetros nutricionales no son
recuperados , fundamentalmente el peso, el marcado
adelgazamiento de nuestro paciente, nos obliga a buscar
exhaustivamente alguna neoplasia primaria, secundaria o
asociada a enteropatía.
Bibliografía:
-
Celiac Sprue; N Engl J Med,vol 346,Nº 3, enero 2002.
-
Guidelines por the investigation of chronic
diarrhoea, 2ª edition; Gut ,vol 52, 1-15, 2003.
-
Current Approaches to Diagnosis and Treatment of
Celiac Disease: an evolving spectrum;
Gastroenterology ; vol 20; 636-651; 2001.
-
Chonic diarrhoea and DBT: prevalence of small
intestinal bacterial overgrowth; DBT and metabolism;
vol 23 ; 530-536; 1998.
-
Small bowel bacterial overgrowth is a common cause
of chronic diarrhea; Journal of Gastroenterology and
Hepatology, vol 19; 904-909; 2004.
-
Higt prevalence of small intestinal bacterial
overgowth in celiac patients with persistence of
gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal.
-
Medicina Interna , Farreras-Rozman, 14ª edición.
2000
|
