Presentación del caso clínico

Dra. Silvina Lema

Fecha de ingreso al hospital: 02/10/06

Motivo de consulta: Deterioro agudo del sensorio, dificultad respiratoria e hipertermia.

Enfermedad actual:

Comienza hace 6 meses con la aparición de máculas blanquecina de 2 a 3 cm de diámetro en tronco por lo cual realiza varias consultas médicas recibiendo distintos tratamientos con mejorías parciales. De 2 meses refiere hipoestesias generalizada a predominio de extremo distal de miembro superior derecho y hace un mes agrega edemas en miembros superiores y cara que progresan lentamente hasta hacerse generalizados, y aumento del tamaño de las máculas con extensión de las mismas a miembros, acompañándose de lesiones vesiculares que al romperse eliminan un líquido seroso, quedando costras con posterior lesión secuelar hipercrómica. Por dichas lesiones, se le realiza una biopsia de piel en la región dorsal del tronco el 29/09.

Dos días previos presenta irritabilidad, hiporexia no selectiva y sudoración profusa (niega fiebre) y el día de la admisión, luego de 4 horas de ausencia de su domicilio, es encontrado en la vía pública confuso y con dificultad respiratoria. Ingresa con alteración del sensorio (escala global de Glasgow 5/15), signos de insuficiencia respiratoria, e hipertermia, por lo que se decide su control en la unidad de terapia intensiva (UTI) donde se realiza asistencia mecánica respiratoria (ARM) bajo sedación farmacológica. Se efectúa una tomografía axial computada (TAC) de cráneo sin contraste que informa aumento del espacio subaracnoideo a nivel parietal izquierdo de aspecto secuelar y posteriormente un análisis del líquido cefaloraquídeo que no presenta alteraciones.

Se toman muestras para hemocultivos y urocultivo comenzando tratamiento con clindamicina, ceftriaxona, ampicilina y el 4/10 se suspenden las dos primeras agregándose piperacilina/tazobactam.

Desde el ingreso presenta un deterioro de la función renal requiriendo  hemodiálisis de urgencia el 4/10 (que realiza durante 5 días). Durante la primera sesión presenta un episodio de bradicardia sinusal e hipotensión refractaria que requiere drogas inotrópicas (dopamina y posteriormente adrenalina). El 7º día se suspende el soporte inotrópico y el 10 ^o la AMR extubándose con buena tolerancia el día 13/10. Por presentar buena evolución pasa a sala general el día 18/10.

Durante la internación en UTI se confirma el diagnóstico de Lepra lepromatosa border-line de una biopsia de tronco realizada previa a la internación.

Antecedentes personales

·          Etilista de 120 g/dia de alcohol desde los 25 años.

·          Tabaquista de 4 a 5 cigarrillos dia durante 15 años que abandonó hace unos meses.

·          Traumatismo cráneo-encefálicio (TEC) en la región parietal izquierda en 1990, con pérdida de conocimiento por un accidente de tránsito por lo que permaneció internado por un mes en la ciudad de Santa Fe quedando como secuela un tartamudeo.

·          Colecistectomía Colecistectomizado hace 4 años.

·          Actividad diaria que realiza: cartonero

·          Diagnóstico serológico de enfermedad de Chagas hace 20 años.

·          A los 11 años presentó una mordedura en la 1ra falange del 4º dedo de la mano izquierda por un ofidio sufriendo necrosis con autoamputación del mismo.

Examen físico

Impresión general: Paciente vigil, orientado en persona, espacio  y parcialmente en tiempo.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg, FC: 52 latidos/min., FR:20 ciclos/min., T°:36,7°C.  

Peso: 78Kg  Talla 1,78 m  IMC: 24,62 Kg/m2.

Cabeza y cuello: Ausencia de cola de cejas. Conjuntivas rosadas, escleras subictéricas. Nistagmus izquierdo. Piezas dentarias faltantes, algunas en mal estado. Lesión  de 0,5 cm de largo a nivel de extremo izquierdo de labio inferior, tipo ulcerosa, indolora con costra amarillenta.

Tórax

Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos hipofonéticos con soplo aórtico de intensidad 2/6 sin irradiación. No se ausculta R3 ni R4.

.               Abdomen: Globuloso con cicatriz de 15 cm aprox. en hipocondrio derecho por colecistectomia, con eventración, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos disminuidos, timpanismo aumentado.  A la palpación es blando, depresible, doloroso en forma difusa sin defensa.

Presenta una escara grado 4 en la región sacra.

                Miembros: trofismo disminuido generalizado. Ausencia de 1ra falange de dedo anular izquierdo. Lesiones ulceradas en ambos tobillos. Sensibilidad conservada.

                Piel: Lesiones maculares generalizadas que respetan cara, palmas y plantas. Algunas de color rosadas con descamación fina, otras hipocrómicas con bordes circinados hipercrómicos. En manos y piernas presenta descamación gruesa.

Exámenes complementarios

Estudios de laboratorios 

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Orina completa

02/10: Color amarillo, aspecto opalescente, ph 5, densidad 1.025, proteínas 1.26 gr/l, Hemoglobina +. Sedimento: hematíes 1-2 por campo, con escasos leucocitos y celulas epiteliales.

03/10: Color pardo, aspecto opalescente, ph 6, densidad 1.030, proteinas trazas, hemoglobina +++. Sedimento: Regular cantidad de hematíes, con aislados leucocitos y celular epiteliales.

Líquido cefalorraquídeo (02/10): Aspecto cristal de roca, glucorraquia 0.80 g/l, proteínas 0.21gr/l, reacción de Pandy negativo, recuento de elementos 1/mm3.

Estudios toxicológicos: Negativos.

Estudios de materia fecal: (19/10) Leucocitos en materia fecal negativo, se observan elementos levaduriformes. Coprocultivo negativo.

Estudios serológicos

(03/10)

·          Ac. Anti-T. cruzi-Chagas- Elisa: Reactivo

·          Ac. Anti-T. cruzi-Chagas- HAI: Reactivo

·          VDRL:  No reactivo.

(04/10)

·          Ac. Anti HIV: No reactivo.

·          HBs Ag: No reactivo.

·          Ac VHC: No reactivo.

Exámenes microbiológicos:

2/10: Hemocultivo (2): negativo, Urocultivo: negativo

4/10: Hemocultivo (2): negativo, Urocultivo: negativo

Electrocardiograma (05/10): Ritmo sinusal. Fc 45 latidos/minuto. Onda P 80 mseg, PR 180 mseg., QRS 100 mseg., QT 500 mseg, QT corregido (QT medido/intervalo RR en seg) 360 mseg. AQRS -45. Extrasistoles ventriculares.

Estudios de diagnóstico por imágenes

·          Radiografía de Tórax frente

o         2/10: aumento de la  relación cardiotorácica, hilios congestivos.

o         4/10: aumento de la  relación cardiotorácica, hilios congestivos, exudados algodonosos difusos en ambos campos pulmonares.

o         7/10: aumento discreto de la relación cardiotorácica.

·          Radiografia de abdomen de pie frente

o         19/10: Niveles hidroaéreos en colon e intestino delgado.

·          Ecografía abdominal (02/10): Hígado de tamaño, configuración y ecoestructura conservados. Vía biliar intra y extra hepática de calibre conservados. Vesícula biliar ausente. Páncreas mal visualizado. Bazo sin esplenomegalia. Riñones sin hidronefrosis ni urolitiasis. Asas intestinales dilatadas con líquido en su interior, aunque no se visualiza líquido libre.

·          Ecocardiograma (06/10): Dilatación moderada de aurícula izquierda. Esclerosis leve de válvula aortica. Fracción de eyección normal

·          TAC de craneo sin contraste (02/10): Aumento del espacio subaracnoideo a nivel parietal izquierdo de aspecto secuelar. No se visualiza lesión hemorrágica. Línea media respetada. El sistema ventricular de forma y situación normal.

Evolución:

Al ser evaluado inicialmente presenta distensión abdominal y dolor a la palpación en forma difusa con ruidos hidroaéreos disminuidos. Se le realiza una radiografía directa de abdomen presentando niveles hidroaéreos en colon e intestino delgado. Comienza con deposiciones acuosas sin moco, sangre ni pus, en número de 10. Después de tomar muestras para cultivo se comienza tratamiento con metronidazol 500 mg cada 8 horas con mejoría del dolor y disminución de la distensión abdominal y del número de deposiciones.

El día 20/10 presentó una FC de 44 latidos por minuto. Por tal motivo se realiza un ECG en el cual se observa bradicardia sinusal y extrasístoles ventriculares malignas con fenómeno de R sobre T.

Actualmente se encuentra vigil y orientado globalmente.

Estudios pendientes:

• Toxina para Clostridium dificcile en materia fecal

• TAC  de abdomen con contraste oral y endovenoso.

• Ecocardiograma bidimensional