Discusión del caso clínico
Dr. Lionel Talamonti
 

Paciente mujer de 48 años de edad que presenta un cuadro de:

•        colestasis crónica

•        cirrosis hepática

•        Quiste hidatídico hepático

•        DBT y esteatosis hepática

•        Ingesta prolongada de diclofenac

Colestasis es definida como la alteración del flujo biliar normal, clínicamente caracterizada por ictericia, prurito, coluria y acolia. Cuando es completa produce un déficit de ácidos biliares en el intestino delgado que lleva a la maldigestión de grasas y esteatorrea con  la consiguiente malabsorción de vitaminas liposolubles AKDE lo que trae como consecuencia ceguera nocturna, alteración de la coagulación y del metabolismo oseo (osteomalacia), dermatitis y elevación de los lípidos séricos (especialmente colesterol). Las pruebas de laboratorio muestran elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina (FAL) y gamma glutamil transpeptidaza (GGT), a veces acompañada de discreto aumento de las transaminasas.

Por otro lado la cirrosis es una entidad bien definida histológica y clínicamente (fibrosis, nódulos de regeneración, disminución de la función hepática, hipertensión portal), y es la vía final común de muchas enfermedades hepáticas.

Todo esto es compatible con la historia de nuestra paciente.

 En la evaluación inicial del paciente con colestasis se deben usar estudios por imágenes de la vía biliar, principalmente la ecografía, lo que nos va a dividir dos grandes grupos: colestasis obstructiva y no obstructiva.[1]

La paciente presenta signos de obstrucción de la vía biliar tanto por ecografía, como por tomografía axial computada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMI), donde se observa compresión extrinseca de la vía biliar a nivel del hilio hepático por un quiste hidatídico, con dilatación de los conductos intrahepáticos por encima del mismo.

Por dicho motivo descarto las causas de colestasis no obstructivas y solo las voy a enumerar y haré un breve comentario sobre cirrosis biliar primaria (CBP) que es uno de los diagnósticos que se debe pensar en todo cuadro de colestasis en mujeres de 35 a 60 años y que se pensó en nuestra paciente antes de obtener imágenes. Es un trastorno inmunitario, donde se encuentra infiltración linfocitaria del espacio porta con colangitis no suprada. El epitelio biliar expresa moléculas de complejo mayor de histocompatibilidad tipo II por lo que podrían actuar como células presentadora de antígenos. Se asocia a otros trastornos autoinmunes como el CREST, LES, AR, sindrome seco (ojo y boca) y tiroiditis. Presenta anticuerpos antimitocondriales (AMA) tipo Ig.G cuya sensibilidad es de más del 90% requiriendo títulos mayores de 1/40 para el diagnóstico.

Los casos en que se cuenta con biopsia compatible con  CBP, AMA negativos y anticuerpos antinucleares (AAN) y anti músculo liso (AML) positivos, se denominan colangitis autoinmune. Ambas entidades quedan descartadas en nuestra paciente ya que presenta obstrucción de la vía biliar de otra causa y AMA, AAN y AML negativos.

Dentro de las causas de colestasis no obstructiva se encuentran:

Infecciones: hepatitis virales, endotoxemia, sepsis

Tóxica: drogas, nutrición parenteral total

Hereditarias: Wilson, síndromes de colestasis familiar

Embarazo

Desordenes infiltrativos

Síndrome paraneoplásico Enf. Hodgkin

Cirrosis de cualquier eriología.

Habiendo descartadas las anteriores me referiré a las causas de colestasis obstructiva crónica dentro de las cuales podemos mencionar:

•        litiasis y colangitis recidivante.

•        pancreatitis crónica.

•        tumores como cáncer de pancreas, linfoma, tumores de la vía biliar o metástasis que generalmente no tienen tiempo suficiente para llevar a la cirrosis.

•        Colangitis esclerosante, que es la estenosis de las paredes de los conductos biliares por fibrosis que puede ser primaria, o secundaria a cirugía de la vía biliar, traumatismos, etc.La colangitis esclerosante primaria o idiopática es un proceso progresivo inflamatorio esclerosante y obliterante que afecta la vía biliar intra y extrahepática. Se asocia a colitis ulcerosa en un 40 a 80% de los casos, y puede darse en el contexto de un síndrome de fibroesclerosis multifocal (fibrosis retroperitoneal, mediastinica, periureteral, tiroiditis de Riedel y pseudotumor de orbita). Los estudios por imágenes muestran la vía biliar con estrecheces y dilataciones segmentarias lo que le confiere aspecto arrosariado. Se detectan anticuerpos perinucleares anti-citoplasma de neutrófilos (p-ANCA) en un 65 a 85 % y AAN y AML hasta un 50 %. Ninguno de estos hallazgos son compatibles con los de la paciente por lo que se descarta dicho diagnostico.

•        Parasitosis: ascaris lumbricoide, fasciola hepática y equinococcus granuloso (quiste hidatidico)

La presencia de colestasis obstructiva crónica y cirrosis nos lleva al diagnóstico de cirrosis biliar secundaria, que es la obstrucción prolongada parcial o completa de la vía biliar, en este caso producida por un quiste hidatídico. La anatomía patológica puede mostrar estasis biliar, necrosis central y periportal, proliferación y dilatación de los conductillos biliares, colangitis esteril o infectada, edema y fibrosis del espacio porta, compatibles con la biopsia de nuestra paciente. El tiempo necesario para desarrollar cirrosis secundaria a una obstrucción es de 3 a 12 meses.

Hidatidosis

Parasitosis producida por Equinococcus Granulosus, una tenia del grupo de los cestodes (gusanos planos, acintados, con cuerpo segmentado) miden 2 a 7 mm, son hermafroditas, poseen cabeza o escolex con ventosas y ganchos, y proglótidas con huevos . El huésped definitivo es el perro, y otros mamíferos son huéspedes intermedios y el hombre accidental. Prevalencia 5,6%.

Se da en zonas donde se cría ganado y se alimenta a los perros con vísceras de dichos animales que poseen el parásito. En el intestino del perro habita la forma adulta que libera huevos a través de la materia fecal que contamina suelo, cultivos y agua y de esa manera contagia al hombre. En el intestino del hombre el huevo se abre y el embrión penetra a través de la circulación y se aloja en el hígado u otros órganos (pulmón, cerebro, corazón, riñón, hueso) formando un quiste uniloculado que presenta 3 membranas, y dentro del cual pueden crecer quistes hijos, y vesículas.

 Clínica: depende del tamaño y localización del quiste. El mismo crece 1 a 5 cm por año. Tarda en calcificarse de 5 a 10 años. Además dos tercios se localizan en hígado y en la mayoría afecta un solo órgano y se encuentra un quiste único.

Como complicación el quiste hepático puede romperse a la vía biliar y producir colangitis, cólico biliar y pancreatitis. Puede comprimir la vía biliar y producir colestasis e hipertensión portal pre-sinusoidal. También puede abrirse a peritoneo u otros órganos y causar shock anafiláctico.

Diagnóstico:

Laboratorio:

Eosinofilia presente en menos del 15% (porcentaje aumenta si hubo rotura del quiste)

Inmunología: ELISA IgG e inmunoelectroforesis doble difusión arco 5 sensibilidad del 80-90% en hígado y menor en otros órganos donde se prefiere ELISA. .[3]

Imágenes

Ecografía: Sensibilidad 90-95%

TAC: Sensibilidad 95-100% permite mejor  localización y evaluación de complicaciones.

RMI: No supera a la TAC en sensibilidad. Su uso permite evaluar mejor complicaciones como compromiso de vía biliar y vena porta.

Tratamiento:

La cirugía es el tratamiento de elección con una tasa de curación del 90%. La quistectomía con omentoplastia es la técnica con mejores resultados. Recurrencia de 4,5% con una media de 4,5 años. El uso de sustancias protoescolicidas (ClNa hipertónico y etanol) no debe realizarse de rutina en la cirugía de quistes no complicados ya que no disminuye recurrencias y puede producir esclerosis de la vía biliar.

La quimioterapia antiparasitaria antes y después de la cirugía parece disminuir el riesgo de recurrencias. Se comienza por lo menos 4 días previos a la cirugía y se continúa con albendazol 1 mes y mebendazol 3 meses. Se ha demostrado mejor respuesta con albendazol que se utiliza a dosis de 10 a 15 mg/kg/día dividido en 4 tomas.

La punción percutanea con instilación de escolicidas y aspiración combinada con albendazol, es una alternativa igualmente efectiva y segura a la cirugía y con menor cantidad de complicaciones, para el tratamiento de quistes hepáticos no complicados, con menor tiempo de estadía hospitalaria. .[2] No es posible esta alternativa en quistes calcificados como los de nuestra paciente.

El tratamiento quimioterápico aislado presenta alta tasa de recaída 79%, por lo que se desaconseja.

Antes de culminar quisiera aclarar un punto, que es el rol de la ingesta prolongada de diclofenac sobre la lesión hepática.

La hepatotoxicidad puede producirse por tóxicos industriales, ciertos hongos, y drogas. Existen diferentes mecanismos de toxicidad: directa e idiosincrática. La primera es dosis dependiente, previsible según el agente, con latencia de horas o dias post exposición. La segunda es imprevisible puede darse en cualquier momento de la administración del fármaco o incluso luego de retirarlo, un cuarto de ellas se acompaña de reacciones de hipersensibiliad con latencia menor a 7 días con rash cutáneo, fiebre, eosinofilia, lo que avalaría un mecanismo inmune. Además  existiría otro mecanismo, que es la susceptibilidad metabólica para crear productos intermedios altamente tóxicos. Se recomienda investigar exposición hasta 3 meses previos a la aparición de los síntomas. Las manifestaciones clínicas de estas reacciones pueden aparentar cualquier tipo de hepatopatía aguda o crónica, hepatitis, colestasis, hígado graso, granulomatosis, necrosis, y fibrosis.

Existen distintos algoritmos para estimar la causalidad de lesión hepática atribuible a fármacos, la más aceptada es la escala de Council que toma 7 variables que son: tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de la reacción adversa, evolución tras suspender el tratamiento, tratamientos concomitantes, existencia de otras causas distintas de los fármacos, conocimiento previo del potencial hepatotóxico del fármaco y respuesta a la readministración del mismo. .[2]

 La paciente presentó ingesta prolongada de diclofenac que está descripta como droga hepatotóxica pero que produciría un patrón de hepatitis y no de colestasis. Aunque lo descarto como causa de cirrosis, pudo haber colaborado en la lesión hepática pero creo que no de  manera decisiva.

El alcohol es otro tóxico hepático conocido que puede producir alteraciones como hígado graso, hepatitis, y cirrosis. Se dice que se requiere la ingesta de 600ml de whisky, varios litros de vino o cerveza diarios durante 10 años para producir cirrosis. La paciente refiere ingesta esporádica y en poca cantidad lo que lo descarta como causa de cirrosis.

La paciente presenta además esteatosis hepática secundaria a diabetes mellitus. Esta cursa generalmente de manera asintomática o con mínima elevación de transaminasas, lo que se denomina esteatohepatitis. Generalmente tiene curso benigno y rara vez lleva a la cirrosis hepática.

Por lo anteriormente expresado y siguiendo un criterio unicista, creo que el diagnóstico en nuestra paciente es el de cirrosis biliar secundaria a compresión de la vía biliar por quiste hidatídico, lo que explica todos los hallazgos en nuestra paciente Ante este cuadro creo que el hígado graso por diabetes mellitus y la ingesta de diclofenac quedan en segundo plano y no han jugado un rol decisivo en la enfermedad de la paciente.

El tratamiento que propongo consiste en eliminar la obstrucción biliar, lo que produce una mejoría significativa de los síntomas y de la supervivencia, incluso en pacientes con cirrosis establecida como tiene nuestra paciente. Creo que la quistectomía combinada con albendazol por vía sistémica es de elección. Otra alternativa es la colocación de un stent en la vía biliar por vía percutánea o endoscópica retrógrada con lo que probablemente podría mejorar la obstrucción biliar pero no la vascular de la vena porta. La punción aspiración del quiste estaría contraindicada ya que el quiste se encuentra calcificado.