Discusión del caso clínico

Dr. Martín Ferrado
 

Analizaremos el caso de un paciente de 32 años, HIV – SIDA, con 6 CD4+/mm³  con un cuadro de lesiones cutáneas, fiebre prolongada y hepatoesplenomegalia; que a nivel de los estudios complementarios presenta hemocultivos (4) positivos para Streptococo pyogenes, pancitopenia y alteraciones del hepatograma y LDH, con una única punción lumbar que demuestra hipoglucorraquia y  con un test de Coombs (directo): +.
 

Creo que en este paciente no podemos hablar de fiebre de origen desconocida debido a que presenta entidades que por si misma justificarían el cuadro febril, por lo que creo más indicado hablar de fiebre prolongada que en este caso particular puede  corresponder a múltiples causas.

Con respecto al abordaje del estudio del mismo considero que existen problemas centrales, de los cuales algunos podrían encontrarse relacionados entre si como son la hepatoesplenomegalia, las alteraciones del hepatograma y de la LDH, la pancitopenia y las lesiones cutáneas.

La pancitopenia en el paciente HIV responde globalmente a dos mecanismos: supresión medular de la hematopoyesis y aumento de la destrucción periférica. La mielosupresión puede ser ocasionada por el mismo HIV (por alteración de las células del estroma y acción de citoquinas inhibitorias), toxicidad por drogas (AZT, anfotericina B, etc), causas infecciosas  (como tuberculosis, micobacterias atípicas, histoplasmosis, citomegalovirus, más raramente el criptococo, etc) y tumorales (como linfoma, sarcoma de Kaposi, mieloma múltiple, o metástasis de tumor sólido). Entre las causas de aumento de la destrucción periférica se encuentran: hiperesplenismo, anemia hemolítica, PTI y leucopenias inmunitarias.

Si bien estás pueden coexistir en el caso particular de nuestro paciente creo que las causas más probables son las infecciosas con la subsiguiente infiltración medular y el hiperesplenismo. Si bien nuestro paciente presentaba Coombs +, éste puede deberse a estados de hipergammaglobulinemia o al mismo VIH (20%-50% en diferentes series). Entonces nos podemos preguntar: ¿tiene nuestro paciente anemia hemolítica? La misma se define como la disminución de la supervivencia normal de los eritrocitos en sangre periférica. El diagnóstico se realiza por hallazgo de  reticulosis (más útil), hiperregeneración eritroblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de la LDH sérica y descenso de la haptoglobina. Nuestro paciente si bien presenta anemia y test de Coombs +. En contra de este diagnóstico presenta LDH sérica en descenso, bilirrubinemia a predominio directo, ausencia de reticulosis, leve descenso del hematocrito en extendido de sangre periférica, test Coombs + y anemia explicados por otras causas.

En cuanto a las manifestaciones cutáneas en el HIV se las puede clasificar en: a-Dermatosis relacionadas a la inmunodeficiencia (micosis, virosis, bacterianas, tumores, misceláneas) b-Dermatosis relacionadas al hábito c-Dermatosis secundarias a fármacos. Creo que en nuestro paciente el primer grupo es el responsable de las lesiones.

Con respecto al compromiso hepatobiliar se han descripto diferentes formas de compromiso.

La presencia de hepatomegalia o la elevación de las enzimas hepáticas son hechos habituales en el paciente con SIDA. Estos pacientes están expuestos a gran variedad de factores capaces de alterar la función hepática como fármacos, dieta con deficiencia de proteínas, hipoxia, coinfecciones con HVB y HVC, transfusiones y procedimientos quirúrgicos. El compromiso del tracto biliar se evidencia por vómitos, aumento de la FAL, fiebre y dolor en HCD.  Las hepatitis granulomatosas (micobacterias, micosis, masas hepáticas, abscesos tuberculosos, neoplasias, etc) y la infiltración neoplásica (linfohematológicas) son las causas en este paciente.

El Linfoma Hodgkin en paciente infectado por HIV no es una enfermedad marcadora de SIDA. Fue más común hallada en los ADEV y en varones homosexuales. Predomina el tipo celularidad mixta. Suelen ser muy sintomáticos, con síntomas B presentes al momento del diagnóstico, la enfermedad suele ser diseminada extranodal en un 75-90% de los casos con una afección de la medula ósea en casi la mitad de los pacientes (40-50%). La incidencia de esta enfermedad no disminuyó en la era HAART pero si la incidencia de los estadios III–IV. El linfomas  no Hodgkin en pacientes infectados por HIV es de 60-165 veces mayor que en la población general. La  misma se incrementa sustancialmente con la disminución de los CD4. Más del 90% de los casos presenta compromiso extranodal. El compromiso gastrointestinal se encuentra en el 45% de los pacientes y MO, hígado y pulmón en un 20-30%. El diagnóstico definitivo requiere una biopsia del órgano sospechado de estar comprometido, cuyo rédito diagnóstico es del 75%-100%. Aproximadamente 1/3 pueden ser detectados en la MO.

El compromiso cutáneo de los linfomas se presenta como placas infiltradas en dorso, brazos o verdaderas lesiones tumorales infiltradas y ulceradas. Diagnóstico: biopsia cutánea.

Si bien el diagnostico de linfoma es atractivo en nuestro paciente ya que presenta valor de láctico dehidrogenasa (LDH) elevado, compromiso hepatoesplénico, síntomas B y pancitopénia. Creo que la falta de compromiso ganglionar, las lesiones cutáneas y la mejoría del cuadro con tratamiento alejan el diagnóstico. Igualmente  la biopsia de medula ósea me ayudaría a descartarlo.

El Histoplasma Capsulatum es un hongo dimorfo endémico en Latinoamérica, que presenta múltiples factores de riesgo entre los que se encuentra el HIV. La forma de presentación de la infección más frecuente en estos pacientes es la diseminada. Cursan con fungemia habitualmente asintomática. La histoplasmosis diseminada puede confundirse con la TBC miliar. Los síntomas más comunes son fiebre y pérdida de peso, pudiendo presentar también emaciación, Hepatoesplenomegalia, adenopatías, ictericia y pancitopenia. 

Las manifestaciones cutáneas se presenta en el 80% de los casos. Puede ser como pápulas y pústulas necróticas asintomáticas de distribución universal. Otras presentaciones pueden ser placas erisipelatoideas, nódulos, lesiones costrosas y ulcero-costrosas. El compromiso de la mucosa oral se presenta en el 25% de los casos (úlceras en lengua, paladar, etc). Cualquier compromiso papular en estos pacientes obliga a descartar histoplasmosis sobre todo si se acompaña de síntomas generales. El laboratorio puede presentar VES elevada, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. La pancitopenia sugiere infiltración medular. La elevación de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina  sugieren compromiso hepático. Incluso una elevación marcada de la LDH es útil para el diagnóstico de Histoplasmosis diseminada en los pacientes con SIDA. El LCR muestra pleocitosis linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia en el 90% de los pacientes con meningitis. La reacción con histoplasmina puede ser negativa en las formas progresivas graves. Los antígenos son – hasta en un 70% de los pacientes HIV. Los hemocultivos con técnica de lisis y centrifugación dan + en más del 80% de los pacientes con HIV los cultivos de MO son positivos en más del 75% de los casos. En las lesiones cutáneas se debe realizar escarificación (más rápido y certero) y biopsia (H-E o metenamina de plata). El tratamiento se realiza con anfotericina B e itraconazol. En nuestro paciente encontramos a favor de esta enfermedad que es endémica en esta región, el cuadro clínico, las lesiones típicas, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, la elevación de la LDH y la mejoría con el tratamiento. En contra

Presenta la serología negativa, HC negativos, escarificación negativa, mejoría del cuadro febril con los ATB.

La tuberculosis (TBC) diseminada es endémica en Argentina. Es la causa más frecuente de FOD por HIV en Argentina. Presenta síntomas inespecíficos: fiebre prolongada, debilidad, anorexia, síntomas respiratorios, diarrea, pérdida de peso, adenomegalias, Hepatoesplenomegalia y deterioro del sensorio. Las lesiones cutáneas son extremadamente raras. El diagnóstico de TBC en HIV suele ser difícil por la mayor frecuencia de negatividad en el directo del esputo, las alteraciones radiológicas atípicas, la ausencia de granulomas y PPD negativas. Un estudio encontró en el 29% de los casos hemocultivos positivos. Este resultado aumenta a un 49% en aquellos con un recuento de CD4 menor a 100/mm3. El retraso en el tratamiento suele ser mortal.

Encontramos a favor de esta enfermedad que es endémica en esta región, el cuadro clínico, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y la mejoría con el tratamiento. En contra presenta HC negativos, las lesiones cutáneas y la mejoría del cuadro febril con los ATB

La Leishmaniasis es una zoonosis parasitaria endémica en área tropicales y subtropicales. La forma visceral afecta a pacientes inmunodeficientes como es el caso del SIDA. Generalmente se presenta con menos de CD4: 200. Puede cursar asintomática. En las formas sintomática puede presentar fiebre prolongada, debilidad, anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia con alteraciones del hepatograma, palidez, ictericia. La esplenomegalia puede ser muy marcada. Puede presentar manifestaciones hemorrágicas. Algunos suelen desarrollar lesiones cutáneas (máculas, pápulas, nódulos, placas hiper o hipopigmentadas) normalmente más llamativas en cara. El diagnóstico se realiza mediante: -Extendido de sangre periférica-Aislamiento del parásito de tejidos o desarrollo en cultivos –Hemocultivos-PMO-Punción aspiración esplénica con aguja fina (S: 98%).-Biopsia hepática (poco rédito).-Reacciones serológicas: ELISA, IFI (S: 50%). Particularmente no creo que esta enfermedad sea el diagnóstico más probable, ya que  no nos  encontramos en un area endémica, HC negativo, lesiones no típicas y la mejoría del cuadro febril con los ATB.

La criptococosis es un hongo de distribución universal. El 90% de los casos diagnosticados están asociados al HIV. Se presenta generalmente con menos de CD4 100. Existen formas leves y formas graves que por diseminación hematógena pueden invadir cualquier órgano. Produce sintomatología similar a los cuadros antes descriptos. La afectación cutánea se observa en alrededor del 6% de los casos. Presentan aspecto de pápulas moluscoides o ulceradas. Presenta manifestaciones neurológicas en alrededor del 90% de los enfermos. El LCR: elevada presión de apertura, cristal de roca, escasa hiperproteinorraquia, recuentos celulares: < 20 células/ul o pleocitosis linfocitaria e hipoglucorraquia. En los pacientes con meningoencefalitis el exámen con tinta china es positivo en el 80% de los casos y la técnica de aglutinación con látex en LCR o en suero en el 90%. Los hemocultivos con técnica de centrifugación y lisis son positivos en más del 80% de los casos. El tratamiento se realiza con anfotericina B y luego con fluconazol. En contra para esta enfermedad no presenta el cuadro clínico tipico, tinta China y látex negativos, lesiones cutáneas no típicas, HC negativos y mejoría del cuadro febril con los ATB.

La infección por citomegalovirus

 tiene distribución universal. Las manifestaciones más comunes incluyen neumonía, gastroenteritis y compromiso neurológico. Es particularmente significativa la retinitis en los pacientes con SIDA, principalmente con recuentos de CD4 < 100. La hepatitis es frecuente. Suele comenzar con fiebre prolongada, sudores nocturnos, debilidad, anorexia, artralgias, mialgias, síntomas respiratorios, adenomegalias, hepatoesplenomegalia. Son escasas las lesiones a nivel cutáneo. Se puede realizar detección de antígenos mediante Ac monoclonales y ELISA. El tratamiento se realiza con ganciclovir. En casos graves foscarnet.

Las micobacterias atípicas se presentan con CD4<100. En la actualidad con el uso de los antirretrovirales a disminuido su incidencia. La media de supervivencia es de 6-10 meses. La presentación más común consiste en fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Puede presentar también diarrea, adenopatías y dolor abdominal. La afectación hepática es frecuente. La infección por micobacterias atípicas debe ser sospechada en todos los pacientes HIV, con bajo recuento de CD4, fiebre prolongada y aumento de la FAL. El diagnostico se realiza con hemocultivos (S:85 ) La biopsia de MO a menudo muestra un elevado número de microorganismos. El tratamiento macrólidos más etambutol. Tambien quedaria descartada esta patología por HC, lesiones, etc.

Ahora bien, nuestro paciente también posee hemocultivos positivos para estreptococo pyogenes (SGA). Las bacteriemias por SGA son inusuales, aunque su  incidencia está en aumento. Se presenta en los extremos de la vida. En los adultos afecta principalmente a pacientes de entre 40-60 años. Los factores de riesgo incluyen quemaduras, heridas cortantes o quirúrgicas, parto, abuso de drogas endovenosas, traumas cerrados, DBT, enfermedad vascular periférica, tumores malignos, terapia con corticoides, otras ( fascitis necrotizante, miositis, shock, etc.). El foco faringeo de bacteriemia  por SGA es infrecuente. En adultos el origen es casi invariablemente cutáneo, relacionado principalmente al consumo de drogas EV. Es rara entre los 14 y 40 años con 2 excepciones: sepsis puerperal en el pasado y el abuso de drogas EV. En estudios realizados la bacteriemia por SGA fue 39 veces más común en pacientes con HIV. Las manifestaciones clínicas

Incluyen las del sitio primario que dio origen a la infección. La bacteriemia asociada a signos tempranos de shock y de falla orgánica definen al síndrome de shock tóxico por streptococo. Desarrollan tipicamente falla renal, SDRA, falla hepática, etc. La mortalidad varia entre un 25%-48%, aumentando en el caso de shock tóxico hasta el 70%. El SGA es muy sensible a los ATB betalactámicos. En los estudios realizados prácticamente no existió resistencia a la penicilina. En los casos de falta de respuesta a la misma se postulan infecciones muy severas o grandes inóculos infectantes. La clindamicina puede ser eficaz en estos casos debido a que no es afectada por el tamaño del inóculo infectante. Igualmente se encontró mayor sensibilidad a la ceftriaxona. Se recomiendan terápias combinadas con penicilina G EV y clindamicina. Está demostrado que las terápias que combinan ambos obtienen mejores resultados.

Pero ,¿tiene el paciente una endocarditis infecciosa?... Basándonos en los criterios de Duke presenta HC positivos 4 de 4, persistió febril y es adicto EV. Como contrapartida presenta un ECOcardiogramatranstorácico normal, si bien la sensibilidad es menor que con el transesofágico. En las endocarditis en adictos EV el gérmen más frecuente es el Stafilococo aureus seguido por los estreptococos y el enterococo. Más raramente se encuentran los hongos y gram negativos. Si bien es más frecuente la afectación de las válvulas izquierdas, la afectación de las válvulas derechas es más común en ADEV. Los pacientes con afectación de v. tricúspide a menudo no presentan soplo detectable,  presenta manifestaciones periféricas menos comunes y la ICC es inusual. En cuanto al HIV como factor de riesgo en una serie de casos realizados es más común en los ADEV con HIV+ que en los HIV negativos. El problema en particular se produce con las drogas ilícitas las que pueden producir daño endotelial transitorio o permanente. Asimismo durante la inyección pueden penetrar simultáneamente microorganismos presentes en la superficie cutánea, en jeringas, etc. Determinadas drogas como la cocaína producen vasoespasmo aumentando el numero de inyecciones repetidas y produciendo daño endotelial. La recurrencia se ve más frecuentemente en aquellos que no abandonan el hábito (20%-40%)

Lo que merece una consideración especial es la utilidad de lo MO en el paciente HIV con fiebre?.

En los pacientes con infección por el VIH que presentan un cuadro de fiebre prolongada, el estudio morfológico y microbiológico de las muestras medulares tiene un elevado rendimiento diagnóstico, particularmente en países con alta prevalencia de infección por micobacterias. Esto justifica el uso sistemático de esta prueba diagnóstica en el estudio del síndrome febril prolongado en estos pacientes. El examen citológico del aspirado fue diagnóstico 13%. Así mismo, el estudio morfológico de los cilindros óseos proporcionó el diagnóstico en 19% y se observaron granulomas en otros 21%. Únicamente, la existencia de trombocitopenia (< 75) y las cifras elevadas de aspartatoaminotransferasa (AST) (> 100 U/l) se asociaron de forma estadísticamente significativa a una mayor probabilidad de obtener el diagnóstico mediante el estudio de la médula ósea. Algunos autores sitúan la frecuencia de la observación de granulomas en la médula ósea de pacientes con infección diseminada por micobacterias en un 40-60%, lo que permite instaurar tratamiento antituberculoso de forma rápida a la espera de resultados microbiológicos que confirmen el diagnóstico sin embargo, que la utilización sistemática de los medios de cultivo líquidos (p. ej., BACTEC) ha permitido observar la aparición de colonias en 7-14 días, junto a otros métodos más sofisticados basados en la amplificación y detección de secuencias del material genético de las micobacterias, que permitirían realizar un diagnóstico etiológico de forma rápida. En el caso de los procesos linfoproliferativos, el estudio medular es útil en su estadificación y también puede ser la prueba diagnóstica en los pacientes con infiltración de la médula ósea que presenten ganglios de difícil acceso, o bien en los de afección exclusivamente medular.

Como conclusiones me planteo si a la hora de hablar de un paciente con SIDA, con 6 infocitos CD4 6/mm³, podemos mantener una teoría unicista para su abordaje. Creo que el SIDA  es una entidad que ha roto dichos paradigmas. En el caso puntual de este paciente creo que la enfermedad que mejor puede explicar el cuadro es la Histoplasmosis; y que la bacteriemia por SGA es la causal de la descompensación aguda del paciente. Opino que el inicio temprano y en forma empírica de los tratamientos con antiTBC, con anfotericina B y con los ATB esta abalado por la mala evolución que presentan.

Como conductas a seguir propongo continuar con los esquemas terapéuticos hasta obtener los resultados de los cultivos de MO. Propongo realizar ecocardiograma transesofágico y biopsia de piel para arribar a un diagnóstico certero ajustando planes terapéuticos. En caso de que todo esto no aclare diagnóstico, evaluaría la posibilidad de realizarle una punción biopsia hepática.

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