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Presentación del
caso clínico
Dra. María Paz Martinetto
Motivo de consulta:
diarrea y hematoquezia
Enfermedad actual:
comienza
cuatro meses previos a la consulta con deposiciones
hipocólicas y pastosas, alternando con diarrea
sanguinolenta y hematoquezia, aproximadamente seis
episodios por día. Las mismas se acompañan de dolor
abdominal bajo de tipo cólico con pujos y tenesmo que
ceden parcialmente con las deposiciones.
Consultó hace tres meses por dicho cuadro, oportunidad
en la que se realizaron exámenes complementarios (ver
abajo)
Se encuentra en tratamiento con rabeprazol vía oral
desde hace tres meses por diagnóstico de gastritis.
Refiere pérdida de 4 kg de peso desde el inicio de la
sintomatología.
Antecedentes:
Tabaquista de 30 paquetes/año.
Examen físico
PA: 120/80 mmHg FC: 64 latidos por minuto FR: 16 ciclos
por minuto T°: 36ºC Peso: 70 kg Talla: 1,65 mt
Cabeza y cuello: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas,
piezas dentarias incompletas, algunas en mal estado.
Abdomen: blando, depresible, indoloro. No se palpa
visceromegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.
Presenta lesiones de rascado generalizadas de 5mm
aproximadamente, en abdomen, tórax y miembros superiores
e inferiores.
No presenta lesiones perianales, esfínter tónico.
Examenes complementarios
-
Estudios previos:
·
Esofagogastroduodeno endoscopía
(7/11/06): Gastritis leve a moderada- duodenitis leve –
Biopsia gástrica: gastritis crónica antral con signos de
actividad, con erosión superficial y presencia de
metaplasia intestinal completa. No presenta infección
por Helicobacter pylori.
·
Ex. parasitológico de materia fecal
(7/11/06): negativo.
·
Ex. físico químico de materia fecal
(7/11/06): color normal- pH: 6,9- consistencia blanda.
·
Ex. microscópico de materia fecal
(7/11/06): se observan levaduras.
Fibras de proteínas sin digerir. No se observan
partículas de grasa ni flora yodófila.
·
Hisopado anal
(7/11/06) no se observan huevos, quistes ni parásitos.
·
Ecografía abdominal
del 30/10/06 y del 27/01/07: sin particularidades.
-
Exámenes realizados durante la internación
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08/02/07 |
09/02/07 |
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Hemoglobina g/dl |
10,9 |
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Hematocrito % |
35 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
5500 |
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Plaquetas / mm3 |
181000 |
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Eritrosedimentación mm/1º h |
70 |
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Glicemia mg/dl |
74 |
97 |
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Urea mg/dl |
25 |
24 |
|
Creatinina mg/dl |
0.74 |
0.99 |
|
Bilirrubina total mg/dl |
0.37 |
0.31 |
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Bilirrubina directa mg/dl |
0.37 |
0.10 |
|
Bilirrubina indirecta mg/dl |
0.30 |
0.21 |
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GOT UI / l |
45 |
37 |
|
GPT UI/ l |
20 |
20 |
|
Fosfatasa alcalina UI/ l |
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558 |
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GGT UI/ L |
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113 |
|
Colinesterasa UI/ l |
8410 |
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Amilasemia UI /l |
80 |
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LDH UI/l |
677 |
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Natremia mEq/l |
|
138 |
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Potasemia mEq/l |
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3.60 |
Abrir tabla valores
normales
·
Orina
(08/02/07) Amarillo, límpido. pH: 5, Densidad: 1028,
Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos
biliares: no contiene. Urobilinas: normal. Leucocitos
aislados. Cel epiteliales, piocitos, cilindros: no
contiene.
·
Videocolonoscopía
(08/02/07) Mucosa edematosa, con pérdida del patrón
vascular con depósitos de fibrina en placas en forma
difusa y continua, friabilidad al roce. No se visualiza
mucosa sana interpuesta. Hemorroides internas.
·
Serología para VIH: positiva
Evolución:
Se toman muestras para cultivos bacteriológicos e inicia
tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol. Durante
la internación disminuye el número de deposiciones.
Estudios pendientes:
·
Ecografía abdominal
·
Coprocultivo – Parasitológico de materia fecal.
·
Análisis
de toxina de Clostridium dificcile en materia fecal
·
Test de
digestibilidad – Test Sudán - Esteatocrito
·
Ac
antigliadinas – Ac antiendomisio - Ac antimicrosomal
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