Presentación del
caso clínico
Dra. María Paz Martinetto
Fecha de ingreso:
12/01/2007
Motivo de consulta:
dolor lumbar y abdominal y disuria
Comienza 3 días previos a la consulta con dolor lumbar
derecho de inicia agudo, luego de un esfuerzo físico,
que aumenta con los movimientos y cede con el reposo.
Refiere asociado a estos síntomas, ardor miccional,
polaquiuria, y dolor abdominal hipogástrico de tipo
cólico de intensidad 5/10, que se acompaña de hiporexia,
náuseas, constipación y distensión abdominal.
Antecedentes:
ü
Diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica (LMC) en el 2004.
Realiza quimioterapia de inducción y consolidación y
posteriormente trasplante de médula ósea alogénico el
30/8/2006. Donante: hermana de 47 años, multigesta
(G4/P4).
ü
Medicación actual: ciclosporina 200 mg/día; prednisona 80 mg/día;
fluconazol 100 mg/día; trimetropima / sulfametoxazol
800/160 mg lunes, miércoles y viernes; omeprazol 40 mg/día.
ü
Dermatitis en tronco y miembros superiores en estudio
ambulatorio desde noviembre de 2006, para la cual se
realiza biopsia cutánea estando pendiente el informe
anatomopatológico.
ü
Apendicectomia a los 12 años.
Examen Físico:
PA:
120 / 80 mmHg – FC: 70 latidos/ minuto. – FR: 20 ciclos
/ minuto – T: 36, 8° C
Peso:
64 Kg Talla: 1.71 mts
Inspección general: impresiona enfermo, presenta
lesiones eritematopapulosas de 2 a 5 mm en tórax y
miembros superiores en distintos estadios de evolución,
impresiona foliculitis.
Cabeza y cuello: mucosa oral rosadopálida, húmedas,
piezas dentarias escasas, en buen estado
Ap.
Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos
agregados. Ap CV: ruidos cardíacos normofoneticos sin
soplos.
Abdomen: moderadamente distendido, doloroso a la
palpación profunda generalizada a predominio en
hemiabdomen derecho, sin descompresión; timpanismo
conservado; puño percusión derecha positiva.
Examen neurológico sin alteraciones.
Tacto
rectal: esfínter tónico, mucosa rectal lisa, ampolla
rectal libre.
Exámenes complementarios
Laboratorio general
Abrir tabla de laboratorio del paciente
Abrir tabla valores
normales
Orina completa (12/01):
color ámbar, opalescente, pH 5, densidad: 1025,
proteínas: trazas. Hemoglobina ++, Hematíes, leucocitos,
células epiteliales: escasas. Piocitos: no contiene.
Cilindros: hialinos 1/ campo. Granulosos aislados.
Análisis de orina
(12/2): Sodio 52 mEq/L – Potasio 10,00 mEq/L; Urea y
Creatinina 89 mg/ dl y 11,47 mg/ dl
Estudios serológicos para CMV
ü
Ig M: negativo
ü
Ag pp65: negativo
Serología VEB (Ig M):
negativo.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal – Fc: 56/min – intervalo PR: 120 mseg –
complejo QRS: 120 mseg – intervalo QT: 360 mseg – aQRS:
25° – Bloqueo completo de rama derecha.
Estudios por imágenes:
Radiografía directa de abdomen
1.
13/01/07: distensión de marco colónico
generalizado y presencia de aire en asas de intestino
delgado; estrechamiento de la imagen aérea
correspondiente a colon descendente en cuadrante
inferior izquierdo. Imagen sugestiva de materia fecal en
fosa ilíaca derecha.
2.
17, 19 y 25/01/07: presencia de aire en colon y
asas intestinales.
Ecografía Renal Bilateral
(13/01/07): Impresiona visualizarse pequeña imagen
hiperecogénica con sombra acústica posterior compatible
con urolitiasis en riñón derecho.
TAC abdomen y pelvis con contraste
(15/01/07): No se visualiza líquido libre ni
neumoperitoneo. Hernia de hiatus. Materia fecal en colon
derecho. Presencia de líquido y burbujas aéreas en asas
delgadas. Riñones concentran y eliminan sustancia de
contraste EV.
Ecografía abdominal y reno-vesico-prostática
(23/01/07): Vía biliar calibre conservado. Se observan
algunas asas intestinales dilatadas con líquido. Ambos
riñones presentan ligero incremento de la ecogenicidad.
Ecografía de partes blandas de antebrazo
(15/2): infiltración difusa del tejido celular
subcutáneo en región interna del antebrazo sin
evidenciarse colecciones.
Estudios microbiológicos:
Urocultivo:
16/01
– 18/01 – 26/01: negativos
15/2:
contaminado
Hemocultivos
12/1/07: negativos
15/2/07: negativos (1° repique).
Hisopado Uretral: flora habitual
Cultivo de partes blandas (15/2): Klebsiella
pneumoniae; pendiente estudio de sensibilidad.
Evolución:
Al
ingreso se toman muestras para cultivos microbiológicos
y comienza tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol
(que suspende el 3/02). Se realizan enemas evacuantes
inicialmente y luego de una mejoría parcial de la
constipación, inicia tratamiento con lactulosa y
tegaserod con buena respuesta catártica a los 7 días de
internación.
El
día 16/1 presenta dosaje de ciclosporinemia de 78 ng/dl
(valores normales 150 y 400 ng/dl), por lo que se
aumenta la dosis a 125 mg/12 hs, y el 19/1 presenta
hipertransaminasemia por lo que se suspende ciclosporina
por 48 horas y se retoma luego de 72 horas.
El
día 19/1 se recibe el resultado de la biopsia de piel
realizada de forma ambulatoria que informa foliculitis
micóticas, por lo cual inicia tratamiento con fluconazol
a dosis terapéuticas (200 mg/ 12 hs). Se realiza
escarificación de las lesiones no evidenciando la
presencia de elementos micóticos.
El
día 30/1 comienza con hiporexia, epigastralgia leve
náuseas y vómitos escasos.
El
día 3/07 se suspende el tratamiento antibiótico y
comienza a presentar alteración de la función renal leve
a pesar de una hidratación adecuada.
El
día 12/2/07 presenta registros febriles y celulitis en
antebrazo en sitio de venopunción por lo que comienza
tratamiento con vancomicina y amikacina previa toma de
cultivos de partes blandas, hemo y urocultivos. El día
17/2 se suspende amikacina e inicia cefepime por el
hallazgo de Klebsiella pneumoniae en el cultivo de
partes blandas y a la alteración progresiva de la
función renal.
Durante esta internación presentó una pérdida de peso de
12 kg.
Pendiente:
Endoscopía digestiva alta
Hemocultivos bacteriológicos definitivos
Hemocultivos micológicos definitivos |