Discusión del caso clínico

Dr. José Amillategui

Estamos frente a una paciente embarazada con trombosis de la vena yugular interna izquierda. Voy a considerar básicamente dos problemas: los posibles diagnósticos y el manejo terapéutico.

La aproximación diagnóstica en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) establecida tiene dos pasos. El primero es realizar una historia clínica y examen físico detallados, y exámenes de laboratorio para determinar la presencia de cualquier causa de trombofilia adquirida. El segundo paso es la búsqueda de causas de trombofilia hereditaria en pacientes seleccionados. Con respecto a las trombofilias hereditarias, aproximadamente el 2% de los pacientes con TVP idiopática padecen mas de un trastorno hereditario y tienen mayor riesgo de recurrencia. La más frecuente detectada en embarazadas con un evento trombótico es la mutación del Factor V de Leiden. El potencial trombogénico de estos trastornos se ve potenciado por el estado de hipercoagulabilidad producido durante el embarazo. La presencia de factores de trombosis adquiridos, como por ejemplo el embarazo no debe impedir la búsqueda de estos trastornos, ya que los mismos frecuentemente desencadenan un evento trombótico en esta clase de pacientes.

El momento en el que se realizan las determinaciones bioquímicas es importante. Estas pueden verse afectadas por la misma trombosis aguda, comorbilidades, o la terapia anticoagulante. Por estas razones se recomienda estudiar a estas pacientes por lo menos dos semanas después de completar el tratamiento, mientras no están cursando un embarazo, y mientras no se encuentren con tratamiento hormonal. En general se recomienda estudiar a paciente con TVP durante el consumo de anticonceptivos, durante el embarazo y a aquellos con diátesis trombofilica fuerte (primer episodio de TVP antes de los 50 años, o historia de trombosis recurrente, o familiares con TVP entes de los 50 años). Estas alteraciones poseen distinto riesgo de eventos trombóticos (bajo, intermedio y alto). Una de las razones por las que deben estudiarse estos pacientes, es por el hecho de que según que trastorno padezcan, variará el tratamiento en un futuro embarazo. Así como también en cualquier situación que incremente el riesgo de trastornos tromboembólicos.

Con respecto a las trombofilias adquiridas voy a referirme a dos patologías que considero posibles en esta paciente: el síndrome antifosfolipídico y la trombosis venosa como fenómeno paraneoplásico.

Comenzando con este último, los pacientes con cáncer presentan un estado de hipercoagulabilidad por la propia enfermedad. Su patogénesis involucra el interjuego de múltiples variables. Por ejemplo, células tumorales pueden expresar actividad procoagulante e inducir la formación de trombina directamente. Los tejidos normales del huésped pueden tener la misma reacción ante el tumor. La mayoría de los procesos malignos son clínicamente evidentes al momento del evento trombótico. Sin embargo, este, puede preceder al diagnóstico de un proceso maligno en meses e incluso años. Aquellos tumores que más frecuentemente se asocian a eventos trombóticos son pulmón, páncreas, colon, próstata, ovario, cerebro, linfoma y leucemia.

Además, los tumores pueden causar trombosis venosa por compresión externa de vasos o por invasión vascular. Por ejemplo, el carcinoma hepatocelular puede comprimir o invadir la vena hepática, y una gran adenopatía axilar puede producir trombosis en las venas de los miembros superiores.

Numerosos estudios indican una incidencia significativa de enfermedades malignas, a menudo diagnosticadas en los primeros 6 meses luego del evento trombótico. En un estudio de 4.399 pacientes a los cuáles se les realizo venografía por sospecha de TVP, se encontró una mayor incidencia de enfermedad maligna en los pacientes con trombosis en comparación con los que no la padecían (11 versus 7,5%). Otros estudios mostraron una incidencia mayor de enfermedad maligna (mayores al 25%) en pacientes con TVP idiopática. Probablemente esto se deba a la utilización de métodos diagnósticos más agresivos.

El síndrome antifosfolipídico (SAF), puede ser primario o secundario y esta caracterizado por trombosis arterial o venosa, o abortos recurrentes, en asociación con anticuerpos antifosfolípidos determinados en dos ocasiones separadas al menos por seis semanas. Es necesario para el diagnóstico un criterio clínico sumado a uno bioquímico. Los efectos del SAF sobre el embarazo y el feto son abortos recurrentes y preeclampsia o eclampsia y retardo del crecimiento y enfermedad materna tromboembólica (venosa y/o arterial). Si bien resta determinar la actividad del anticoagulante lúpico, considero a este diagnóstico como el más alejado, debido a que la paciente no refiere abortos previos y todos los anticuerpos investigados resultaron negativos.

Teniendo en cuenta el antecedente referido por la paciente de haber padecido varios episodios autolimitados de tumefacción y dolor en el miembro superior izquierdo, luego de trabajos físicos importantes voy a considerar otra patología probable en esta paciente: la trombosis axilo-subclavia o síndrome de Paget-Schroetter. Representa el 1 al 4% de todos los casos de TVP y el 10% de los casos de tromboembolismo. Según la etiología se divide en primaria (20%) que incluye la idiopática y aquella producida por esfuerzo y secundaria. La trombosis axilo-subclavia producida por esfuerzo se da en individuos jóvenes que realizan trabajos físicos intensos. En estos casos existe habitualmente una anomalía subyacente de tipo compresiva (por parte de tendones y músculos) en pacientes que desarrollan trombosis axilo-subclavia espontánea. Estas anomalías frecuentemente son bilaterales y predisponen a trombosis de ambos sistemas. La forma secundaria generalmente se produce en pacientes mayores de 50 años con una ligera prevalencia del sexo femenino. Las causas son la presencia de un catéter venoso central (la más frecuente), fenómeno paraneoplásico, síndrome de hiperestimulación ovárica, anticonceptivos, trombofilias hereditarias/genéticas (factor V de Leiden, deficiencia de distintas proteínas, hiperhomocisteinemia, SAF).

La mayoría de los pacientes se presenta con un dolor sordo del hombro y/o la axila y con tumefacción del brazo y de la mano. Estos síntomas se exacerban con el trabajo manual y mejoran con el reposo y la sobre elevación del miembro. Un trauma local, o mas frecuentemente un gran esfuerzo con el brazo, son referidos por la mitad de los pacientes. La ecografía Doppler color es uno de los métodos mas sensibles y específicos para el diagnóstico de esta patología.

Las complicaciones se dan en mayor medida en pacientes añosos y con una patología de base. Estas son: tromboembolismo pulmonar (hasta en un 36% de los pacientes) y el síndrome postrombótico (conlleva una importante discapacidad funcional, por lo que tiene que ser tenido en cuenta sobre todo en pacientes jóvenes). El tratamiento depende de la causa y la gravedad del cuadro.

El manejo terapéutico es el otro punto que quisiera analizar. El tratamiento inicial de TVP en la embarazada es idéntico al de los eventos trombóticos en la población general. Se dispone de poca evidencia con respecto al tratamiento durante el embarazo obtenida de unos pocos estudios randomizados. Con la heparina no fraccionada se debe lograr una prolongación del KPTT hasta llegar a por lo menos de 2,0 veces el valor del control. Una vez logrado el rango terapéutico, se debe medir el KPTT, por lo menos semanalmente. La administración de heparina no fraccionada debe continuar hasta 6 a 24 horas antes del parto (sea espontáneo o por cesárea).

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) poseen varias ventajas en comparación con las no fraccionadas: menor riesgo de sangrado, menor incidencia de trombocitopenia y osteoporosis, se administran por inyección subcutánea, y el monitoreo es mas cómodo. Actualmente se prefiere el uso de esta clase de heparinas durante el embarazo. Si bien no es necesario un monitoreo estrecho en el tratamiento con HBPM en la población general, existe poca información acerca de la dosificación en las pacientes embarazadas. Por esta razón algunos autores recomiendan su determinación 4 horas luego de administrada la dosis, cada 4 a 6 semanas. La dosis de HBPM debe apuntar a llegar a un nivel de 0,5 a 1,2 UI/ml si es administrada dos veces al día. Existen reportes de casos de hematomas epidurales asociados a anestesia epidural en pacientes no embarazadas en tratamiento con HBPM. Por esto, se debería cambiar el tratamiento a heparina no fraccionada 2 semanas antes de la fecha probable de parto.

En el período posterior al parto la heparina debe comenzar a administrarse (en asociación con warfarina o acenocumarol) 24 horas postcesárea y 12 horas posparto vaginal, si no hubo sangrado significativo. La warfarina y el acenocumarol se consideran seguros en la lactancia debido a que no se acumulan de manera significativa en la leche materna. Las pacientes que sufren un episodio de TVP durante el embarazo deberían recibir tratamiento anticoagulante hasta por lo menos 8 semanas posparto. El tiempo total de tratamiento se debe basar en el sitio de la trombosis y en la condición clínica individual. La terapia trombolítica implica un alto riesgo de sangrado materno y debe reservarse solo para los casos de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica.

 Como conclusión considero que debido a la gravedad que implicaría un proceso neoplásico, y teniendo en cuenta la presencia de las imágenes hipoecogénicas hepáticas evidenciadas por ecografía, debe descartarse esta posibilidad en primera instancia mediante la realización de una resonancia magnética de abdomen y pelvis, y una endoscopia digestiva de acuerdo a la información obtenida por aquella.

Otro diagnóstico probable es la trombosis axilo-subclavia por esfuerzo y los métodos diagnósticos a realizar son: venografía, angio RMI o ecografía Doppler color. El diagnóstico de alguna de estas patologías no excluye la necesidad de investigar una trombofilia hereditaria/genética, ya que estas suelen desencadenar eventos trombóticos en coexistencia con otros factores de riesgo.

Bibliografía

1.       James, AH, et al. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv, Jan 2006; 61(1):59-69; quiz 70-72.

2.       Andrea Gerhardt, et al. Prothrombinand factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;342:374-380.

3.       Lockwood CJ, ET AL. Inherited thombophilia in pregnant patients: Detection and treatment paradigm. Obstet Ginecol 2002; 99:333.

4.       Walker ID, et al. Investigate and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114: 512.

5.       Eldor, A, et al. Thrombophilia, trombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001; 86: 104.

6.       Murchison, JT, et al. Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population-based cohort study. Br J Cancer 2004; 91:92.

7.       Nordstrom, M, et al. Deep venous thrombosis and occult malignancy: An epidemiological study. BMJ 1994; 308:891.

8.       Bastounis, EA, Karayiannakis, AJ, Makri, GG, et al. The incidence of occult cancer in patients with deep venous thrombosis: A prospective study. J Intern Med 1996; 239:153.

9.       Parodi, R; García M. Los estados trombofílicos. En: Greca A; Gallo R; Parodi R. Medicina Ambulatoria. 1° edición. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;305-312.

10.    Joffe, HV, Kucher, N, Tapson, VF, Goldhaber, SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004; 110:1605.

11.    Machleder, HI. The role of thrombolytic agents for acute subclavian vein thrombosis. Semin Vasc Surg 1992; 5:82.

12.    Prandoni, P, Polistena, P, Bernardi, E, et al. Upper extremity deep venous thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997; 157:57.

13.    Mustafa, BO, Rathbun, SW, Whitsett, TL, Raskob, GE. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Arch Intern Med 2002; 162:401.

14.    Kutteh, WH. Antiphospholipid antibodies and reproduction. J Reprod Immunol 1997; 35:151.

15.    Ian A, et al. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood July 2005;106:401-407

16.    Konkle, B, et al. Thrombosis: Diagnosis and management issues before, during, and after pregnancy. Haematology 2003;3:525-528.

17.    American College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin 19. ACOG 2000; Washington, DC.

18.    Bates, SM, Ginsberg, JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470.

19.    Turrentine, MA, Braems, G, Ramirez, MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50:534.

20.    Ahearn, GS, Hadjiliadis, D, Govert, JA, Tapson, VF. Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment options. Arch Intern Med 2002; 162:1221.