Discusión del caso clínico

Dr. Matías Amateis
 

Discutiremos un paciente de 36 años con antecedente de coinfección por VHC y VIH que presenta una masa ocupante espacio (MOE) en tronco encefálico, que durante la internación presenta fiebre persistente. En este momento es conveniente preguntarnos: ¿Que tipo de lesión a nivel del SNC se puede presentar como MOE en este paciente? ¿Cuál es la causa de la fiebre desarrollada durante la internación?

Para hablar de que tipo de lesión puede presentar este paciente en el sistema nervioso central debemos tener en cuenta algunas consideraciones. La causa depende fundamentalmente del grado de inmunosupresión; cuando el recuento de linfocitos CD4 es mayor a 500/mm3 se debe pensar en patologías tales como tumor primario o metástasis, en cambio cuando el recuento es menor a 100/mm3 las infecciones cobran mayor protagonismo. En relación a esto, también es importante tener en cuenta los cambios en la incidencia de las patologías que se evidenció luego de la terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART) y de la utilización de tratamientos profilácticos. Luego de la terapia HAART, los linfomas  primarios del sistema nervioso central (SNC) tuvieron un descenso muy significativo. Lo contrario ocurrió con la leucoecefalopatía multifocal progresiva y otras lesiones focales distintas a linfomas primarios SNC y toxoplasmosis que tuvieron un marcado aumento de su incidencia. El uso profiláctico del trimetroprima/sulfametoxasol (TMP/SMX)  tuvo un impacto importante en la incidencia de toxoplasmosis disminuyendo de un 72.2% a 18.6 % en los últimos años. A pesar de esto, las causas más frecuentes siguen siendo la toxoplasmosis cerebral y el linfoma representando un 50 y 30% respectivamente. Por último, debe tenerse en cuenta la prevalencia de las patologías endémicas regionales a la hora de analizar las probables causas, queriéndome referir en nuestro medio a la tuberculosis, histoplasmosis y a las tripanosomiasis (particularmente a la enfermedad de Chagas). Otras etiologías que pueden presentarse como tumor en SNC menos frecuentes son la nocardiosis, la criptococosis y la neurosífilis. Debido a que las patologías más comunes en estos pacientes son la toxoplasmosis y el linfoma primario de SNC, voy a iniciar la  discusión refiriéndome a ellos.

La toxoplasmosis cerebral representa una reactivación de una infección latente. Clínicamente se pueden manifestar con cefalea, déficit neurológico focal y/o alteración del estado mental. Generalmente son lesiones múltiples (en un 75%), menores a 4cm y que refuerzan en forma de anillo tras la administración de contraste endovenoso (este signo radiológico varía según las distintas series entre un 40 % a 90%); se localizan con más frecuencia en los hemisferios cerebrales, y los ganglios basales; solo en menos de un 10% se presenta como masa única en región posterior. Es muy importante solicitar la serología en sangre para esta enfermedad ya que están  presentes en alrededor del 93% de los casos; su negatividad debe hacer dudar del diagnóstico. Con el tratamiento adecuado la mejoría clínica se observa en los primeros 7 días y la mejoría de las imágenes se observa a las dos semanas de tratamiento en más del 95% de los casos.

El linfoma primario de SNC suele ser la variante inmunoblástica del tipo no-Hodgkin el cual se encuentra limitado a cerebro y tiene íntima relación con el virus de Epstein-Barr (casi en un 100%). Clínicamente se presenta de forma similar a cualquier masa en el SNC (por ejemplo, como la toxoplasmosis) y generalmente suele ser una lesión solitaria mayor de 4 cm. Debe recordar que si bien el refuerzo tras la infusión de contraste es predominantemente heterogéneo, puede existir el refuerzo en anillo similar al refuerzo evidenciado en la toxoplasmosis cerebral. La PCR para el virus de Epstein-Barr (VEB) en el líquido cefalorraquídeo tiene una sensibilidad 83 al 100% y una alta especificidad y su presencia se asocia con el linfoma de SNC en casi el 100%.

Como conclusión podemos decir que si se nos presenta un paciente con serología positiva para toxoplasmosis, que no está recibiendo profilaxis con TMP/SMX y tiene imágenes típicas (múltiples y con refuerzo en anillo) tiene un 90% de probabilidades de tener toxoplasmosis; ahora, si las lesión es única, mayores de 4 cm. y el paciente no tiene serología positiva para toxoplasmosis y viene realizando profilaxis con TMP/SMX debe considerarse el linfoma como diagnóstico probable.

Como se observa, el paciente en  discusión tiene algunas características de las dos enfermedades descriptas. Por tal motivo y por presentar otros problemas clínicos (compromiso pulmonar, alteración del laboratorio hepático y pancitopenia) debemos considerar otras etiologías como ser la tuberculosis, histoplasmosis y nocardiosis. Habitualmente estas lesiones se presentan en pacientes sin tratamiento antiretroviral y con recuento de linfocitos T CD4 menor a  50 cél/μl. Pueden ser únicos o múltiples, con o sin efecto masa. En lo que respecta a la tuberculosis, varios trabajos han mostrado que se presenta más frecuentemente en pacientes jóvenes, la manifestación neurológica más habitual es el déficit focal (70%) y el compromiso pulmonar está presente en más de un 60% de los casos. El hígado, bazo y medula ósea también suelen estar comprometidos; las adenopatías múltiples también son frecuentes. La presencia de los tubérculos coroideos en el fondo del ojo si bien no es un signo muy común, cuando están presentes la sospecha de tuberculosis es muy alta. Las lesiones a nivel cerebral se presentan en forma solitaria en un 40%, menores de 1 cm. con  refuerzo meníngeo basal en un 82%; el refuerzo de la masa en anillo normalmente es delgado y uniforme.

La histoplamosis se presenta como masa cerebral en un 25% en el contexto de una enfermedad diseminada, la radiografía de tórax es anormal en un 70% de los casos; son comunes la hepato y esplenomegalia. Las lesiones cutáneas son variables; mas comúnmente  nódulos eritematosos. El diagnóstico se realiza a través del antígeno específico, el examen histopatológico y el cultivo micológico.

La nocardiosis puede manifestarse como lesión única cerebral acompañándose de manifestaciones pulmonares y cutáneas como en nuestro paciente pero generalmente no compromete hígado ni medula ósea.

La necesidad de una biopsia de la masa se plantea cuando los pacientes no tienen los criterios de toxoplasmosis descriptos previamente. Esta se puede realizar a cielo abierto o con aguja guiada por TAC o RMI  (estereotáxica). La complicación mas frecuente es a hemorragia (0,1 a 3.1%) con una  mortalidad que varía entre 0.5 a 9% y  que depende del operador, del instrumental y del tamaño y localización de la lesión. Con este método podemos llegar al diagnóstico definitivo hasta en un 90% de los pacientes siendo el linfoma el principal diagnóstico que se obtiene después del fracaso del tratamiento para toxoplasmosis. Existen otros métodos para tratar de diferenciar linfoma de infecciones; el más estudiado es el SPECT con talio 201 que tiene una sensibilidad entre 80% y 100% con una especificidad variable y que combinado con PCR para VEB tienen un alto valor predictivo negativo (casi del 100%), es decir la ausencia de captación en las imágenes tempranas excluye el diagnóstico de linfoma con un grado alto de confianza.

En lo que respecta a la aparición de fiebre en este paciente puede ser relacionada primero a la presencia de la neumonía intrahospitalaria documentada por tomografía de tórax u otro tipo de infección (micosis diseminada o tuberculosis por ejemplo). La toxicidad por drogas o la fiebre por el mismo virus del HIV  deben ser tenida en cuenta cuando las otras causas descriptas anteriormente son descartadas; a su vez el VHC también puede producirla.

Como conclusión podemos decir que debido al grado de imnunosupresión que nuestro paciente presenta es muy difícil saber que lesión tiene en SNC; se plantea la diferenciación entre linfoma e infección. Para decir que tiene toxoplasmosis si bien tuvo mejoría del cuadro neurológico, agregó fiebre y no presentó una leve reducción del tamaño de la lesión al día 14 de tratamiento antitoxoplasmosis; por todo esto se podría solicitar una nueva RMI cerebral para evaluar nuevamente el tamaño de la lesión en 2 semanas. En el contexto de nuestro paciente (fiebre, alteraciones hepáticas, pancitopenia e infiltrado pulmonar) la tuberculosis y la histoplasmosis pueden ser otros diagnósticos probables.

Como conducta podríamos esperar el resultado de la  PCR en LCR para VEB y se podría solicitar SPECT con talio-201. Si la lesión es hipercaptantes en el SPECT y la PCR en LCR para VEB es positiva se podría comenzar tratamiento para el linfoma primario. En cambio si los resultados son discordantes se plantearía la posibilidad de realizar una biopsia estereotáxica.

Además esperaría la defervescencia de la fiebre en un plazo de 48-72 posterior al tratamiento de la neumonía intrahospitalaria. Si eso no sucede plantearía la realización de un lavado bronquioloalveolar, una biopsia de medula ósea y un ecocardiograma transesofágico para evaluar la posibilidad de endocarditis infecciosa. Una vez resuelta la problemática actual comenzaría tratamiento para el VHC.

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