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Presentación del
caso clínico
Dra. Silvana Soli
Enfermedad actual:
comienza 3 días previos al ingreso con episodios de
escalofríos seguidos de sudoración sin constatarse
fiebre, que ceden con 500 mg paracetamol. Este cuadro se
acompaña de aumento de la astenia y debilidad
generalizada usual.
Antecedentes:
·
Miastenia Gravis diagnosticada hace 6 meses por lo que
estuvo internada en nuestro hospital. Se diagnosticó
timoma con posterior timectomía e internación en Unidad
de Terapia Intensiva (UTI) con desvinculación
dificultosa de la asistencia mecánica respiratoria (ARM).
Diagnóstico: Timoma tipo B2 (clasificación WHO) con
invasión pleural mediastínica por microscopía. Al
momento del ingreso realiza Radioterapia.
·
Trombosis venosa femoral durante la internación
anterior.
·
Medicación al ingreso: prednisona 60 mg/día,
piridostigmina 60mg c/4hs, acenocumarol 17 mg semanales.
Examen Físico:
Inspección general: paciente vigil, orientada
globalmente. Impresiona enferma.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg; FC 104 latidos por
minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 38.2°C. Peso: 63
Kg. Talla 1,58 m.
Cabeza y cuello: muguet oral.
Tórax: cicatriz medioesternal de 15 cm aproximadamente;
eritema y descamación de la piel en la región central
anterior y posterior del tórax; aparato respiratorio: respiración
costoabdominal superficial sin tiraje ni reclutamiento;
disminución del murmullo vesicular en base izquierdo;
sin ruidos agregados.
Abdomen: Cicatriz en hipogastrio, borde inferior de hígado a
1 cm debajo del reborde costal.
Piel: Estrías violáceas en hipogastrio y muslos.
Laboratorio
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Día 1 |
Día 5 |
Dia 11 |
Día 16 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
11.7 |
13.2 |
12.3 |
12.1 |
|
Hematocrito (%) |
33 |
36.8 |
35 |
34.3 |
|
Glóbulos blancos (/mm3) |
3700 |
4910 |
5800 |
5040 |
|
Plaquetas (/mm3) |
154.000 |
231.000 |
290.000 |
245.000 |
|
Tiempo de protrombina |
19 |
22.4 |
|
|
|
Tasa de protrombina |
50 |
40 |
|
|
|
KPTT (seg) |
32 |
30 |
|
|
|
VES (mm/ 1° hora) |
|
|
|
122 |
|
Glicemia (mg/dl) |
382 |
78 |
140 |
180 |
|
Urea (mg/ dl) |
27 |
27 |
39 |
32 |
|
Creatinina (mg/ dl) |
0.53 |
0.46 |
0.45 |
0.44 |
|
Sodio (mEq/L) |
136 |
143 |
135 |
136 |
|
Potasio (mEq/L) |
3.40 |
4.11 |
4.20 |
3.99 |
|
TGO (UI/L) |
38 |
54 |
32 |
36 |
|
TGP (UI/L) |
130 |
210 |
121 |
76 |
|
Bilirrubina total (mg/dl) |
1.18 |
0.91 |
0.48 |
0.51 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.17 |
0.16 |
0.14 |
0.08 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
1.01 |
0.75 |
0.34 |
0.43 |
|
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
199 |
235 |
236 |
207 |
|
GGT (UI/L) |
231 |
298 |
268 |
179 |
|
LDH (UI/L) |
647 |
975 |
1068 |
1659 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
5.90 |
|
|
|
|
Albumina (g/dl) |
3.50 |
|
|
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Abrir tabla valores normales
Orina completa (4/4):
Aspecto turbio, pH6, densidad 1020, glucosuria +++,
hemoglobinuria +++, glóbulos rojos campo cubierto,
leucocitos abundantes, piocitos regulares.
Líquido de punción pleural:
seroso con botón hemático post centrifugación; glucosa
3.77 g/L; proteínas 14 gr/L; albúmina 13 g/L; colesterol
total 41 mg/L; triglicéridos 42 mg/dL; LDH 507 UI/L; pH
7.6, Rivalta -; elementos 3400, 45% PMN, 55% MN.
Gases en sangre:
|
|
Día 1 |
Día 12 |
Día 14 |
Día 17 |
|
FIO2 |
21% |
21% |
40% |
40% |
|
pH |
7.50 |
7.46 |
7.42 |
7.46 |
|
PCO2 (mmHg) |
31.5 |
31.6 |
36.1 |
34.7 |
|
P O2 (mmHg) |
70.1 |
60.8 |
75.9 |
80.8 |
|
EB (mmol/L) |
2.2 |
-0.4 |
-0.5 |
1.2 |
|
HCO3 st (mmol/L) |
26.2 |
23.1 |
23.8 |
25.3 |
|
HCO3 R (mmol/L) |
24.4 |
22.3 |
23.3 |
24.4 |
|
% Saturación |
95.6 |
92.5 |
95.4 |
96.6 |
|
PaFI |
333 |
289 |
189 |
200 |
Estudios complementarios:
·
Radiografía de tórax:
o
Día 1
(véase imagen): elevación del hemidiafragma izquierdo
con radiopacidad homogénea supradiafragmática
homolateral; borramiento del seno costodiafragmático
izquierdo; radiopacidades laminares basales izquierdas.
o
Día 10
(véase imagen): agrega radiopacidades tenues en ambos
campos pulmonares superiores y radioopacidad homogénea
para mediastinal derecha.
o
Día
11(véase imagen): presenta progresión de las imágenes de
campos superiores y agrega radioopacidad en campo medio
derecho.
o
Día
14(véase imagen): presenta mayor progresión de
los infiltrados pulmonares.
·
Ecografía abdominal (día 12):
hígado ligeramente aumentado de tamaño, con incremento
de la ecogenicidad, sin lesiones netas. Resto sin
particularidades.
·
Resultados de estudios microbiológicos:
o
Hemocultivos (tomado el día 1): negativos.
o
Urocultivo (tomado el día 1): desarrollo tardío de
Klebsiela pneumoniae, sensible a imipenem, amikacina y
ceftazidima.
o
Urocultivo (tomado el día 8): negativo.
o
Hemocultivos (tomado el día 14): negativos.
o
Urocultivo (tomado el día 14): negativo.
·
Serologías virales:
o
IgM para
CMV: negativa.
o
Ac anti-VHC y Ag S VHB: negativas.
Evolución
El día 1 inicia ampicilina-sulbactam 1,5 gr cada 6 horas EV
cubriendo el probable foco urinario a pesar de lo cual
sigue con registros febriles diarios.
El día 8 se cambia el plan antibiótico a cefepime 1gr cada 8
hs EV y amikacina 500 mg cada 12 horas EV teniendo en
cuenta el resultado del urocultivo del día 1.
El día 9 agrega rales crepitantes en campo medio pulmonar
derecho constatándose en la radiografía de tórax
radioopacidad en ambos campos pulmonares superiores que
progresa en 24 horas comprometiendo campo pulmonar
derecho de manera difusa y heterogénea.
Coincidentemente, presenta hipoxemia requiriendo
oxígenoterapia permanente. Luego de 5 días de amikacina,
se suspende.
El día 14 se agrega vancomicina 1gr cada 12hs y trimetoprima
sulfametoxasol EV, continuando con cefepime.
Se realizaron espirometrías diarias donde presenta CVF entre
1 y 2.3 L.
Durante la internación presentó hiperglucemia en varias
oportunidades requiriendo insulinización.
Actualmente persiste con un registro febril diario y
requerimiento de oxígeno. Presenta aumento leve de la
tos y agregó expectoración mucosa escasa.
Estudios pendientes
1.
TAC de
tórax con contraste EV.
2.
Informes
definitivos de últimos hemocultivos. |
