Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Godoy
 

Se presenta el caso de un varón joven que tras el estudio de ginecomastia,  se detecta hepatoesplenomegalia, pancitopenia, hipotiroidismo y un laboratorio inmunológico alterado. Por otro lado, presenta el antecedente de una internación por púrpura en el año 2.005, momento en el que ya se constata la alteración del laboratorio hepático y hepatoesplenomegalia.

Este paciente presenta una hepatopatía crónica definida por criterios clínicos y de imágenes, con una reserva hepática aceptable por datos de laboratorio (colinesterasa, albúmina y tiempos de coagulación dentro de valores normales) sin varices esofágicas ni circulación colateral a pesar de su larga evolución (por lo menos 2 años). La causa más común de hepatopatía crónica en todo el mundo es la asociada a alcohol, si bien la creo poco probable por la ausencia del antecedente tanto personal como en los familiares. Debemos tener presente así mismo las etiologías virales (virus hepatotropos que puedan llevar a la hepatitis crónica como el VHB y VHC), descartadas en nuestro paciente por presentar los estudios serológicos negativos. Otras probables etiologías son la autoimnune, las enfermedades por depósito y otras.

Dentro de las enfermedades autoinmunes, la Hepatitis Autoinmune (HAI) constituye una etiología a plantear. Suele predominar en mujeres jóvenes, presentando en la histología hepática necrosis hepatocelular con inflamación y fibrosis que evoluciona a cirrosis e insuficiencia hepática. Los pacientes que presentan factores de mal pronóstico tienen un 40% de mortalidad luego de 6 meses de evolución sin tratamiento. Puede presentarse en asociación a otras patologías de naturaleza inmunológica.

Existen tres variedades:

·                   Tipo I: predomina en mujeres jóvenes, que presentan hipergammaglobulinemia y serología positiva para ANA y/o anticuerpo anti músculo liso (siendo la variedad actina la específica), ANCA y anticuerpo contra el antígeno soluble hepático. 

·                   Tipo II: presenta mayor incidencia en niños y presenta anticuerpos anti-LKM positivos.

·                   Tipo III: presenta anticuerpo anti antígeno soluble hepático.

El paciente en discusión presenta hepatopatía crónica asociado a hipergammaglobulinemia y presencia de anticuerpos antimúsculo liso (AML) variedad actina, especificos de hepatitis autoinmune tipo I. Los ANCA de patrón atípico son anticuerpos inespecíficos, que se positivizan habitualmente en las enfermedades inmunológicas del sistema digestivo. Se hallaron además ac. anticardiolipina IgM e IgG positivo moderado, los que se encuentran en un 39 % de las hepatitis autoinmunes y están relacionados a mayor actividad y componente inflamatorio y fibrótico.

Otra de las patologías inmunológicas a considerar es la Cirrosis Biliar Primaria. En esta entidad se produce infiltración y obliteración progresiva de los conductillos biliares intrahepáticos. Habitualmente se presenta en mujeres entre los 35 y 60 años y clínicamente se manifiesta con prurito de largo tiempo de evolución. La ictericia, de instalación lenta y progresiva, se presenta en etapa avanzadas de la enfermedad. Los hallazgos de laboratorio son elevación de fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5-nucleotidasa, con aumento progresivo de bilirrubina a medida que progresa la obstrucción biliar, sin alteración de las transaminasas. Un 90% de los pacientes presentan positividad del anticuerpo antimitocondrial y la biopsia hepática rubrica el diagnóstico. Este no es el cuadro clínico ni la alteración de laboratorio que presenta nuestro paciente por lo que este diagnóstico queda prácticamente descartado.

Otro capitulo dentro de las enfermedades inmunológicas lo constituye el Síndrome de Superposición el cual esta constituido por dos entidades:

1.    Superposición propiamente dicha: presenta alteraciones histológicas compatibles con HAI y ac. antimitocondrial positivo.

2.    Colangiopatía autoinmune: presenta cambios histológicos de la CBP y anticuerpos de la HAI, con ac. antimitocondrial negativo.

Algunos autores consideran que estas dos entidades no son más que una transición a una patología definida. El resultado de la Anatomía Patológica de la biopsia hepática, nos revelará el diagnóstico en el caso presentado.

Dentro de las Enfermedades de depósito las más importantes a considerar son:

1.    Enfermedad de Wilson. Esta enfermedad consiste en el depósito de cobre en los tejidos por un déficit de la proteína que lo transporta, la ceruloplasmina y siempre debe considerarse en pacientes jóvenes con hepatopatia crónica, sin causa aparente.. Se manifiesta con hepatitis crónica que evoluciona a cirrosis. En estadios avanzados se acompaña de síntomas neurológicos y psiquiátricos, por degeneración de los ganglios basales. El depósito de cobre en los ojos se evidencia con la visualización de los anillos de Kayser Fleisher en el fondo de ojos. Si bien el paciente presentado no presenta los anillos característicos, estos suelen ser una manifestación tardía que habitualmente acompañan a los síntomas neurológicos. Debemos esperar los resultados del dosaje de ceruloplasmina, cupremia y cupruria para descartar este diagnóstico.

2.    Hemocromatosis. Esta enfermedad es un trastorno hereditario que se caracteriza por el depósito anormal de hierro por una absorción intestinal inadecuada. Se presenta más frecuentemente en varones, no antes de los 20 años de edad, con hepatomegalia en el 95% de los pacientes sintomáticos, con mayor hipertensión portal que las cirrosis de otras etiologías. El diagnóstico se realiza por la determinación de sideremia, porcentaje de saturación, TAC, RMI y biopsia hepática. El caso en discusión presenta sideremia disminuída y en la tomografía no se evidencia la hiperdensidad espontánea del hígado y bazo. No hay evidencias de esta enfermedad en este paciente.

3.       Otras enfermedades de depósito, más lejanas en cuanto a posibles diagnósticos son:

·                   Sindrome de Hurler: deposito de mucopolisacáridos. 

·                   Amiloidosis: 60% de los casos presentan hepatomegalia sin hipertensión portal. Se diagnostica por la tinción con Rojo Congo de la biopsia de recto, hígado o piel.

·                   Enfermedad de Gaucher y Niemann Pick: depósitos de lípidos.

·                   NASH: se presenta en pacientes con diabetes y dislipemia sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, sin otra causa que justifique la cirrosis.

Otras: Sarcoidosis, cirrosis idiopática y Fibrosis Quística. Esta última adquiere especial interés ya que constituye 15 a 20% de las cirrosis en la infancia. Esta puede presentarse incluso sin evidencia de alteraciones pulmonares. Se diagnostica por medio de la determinación de alfa1-antitripsina, y en la biopsia hepática pueden evidenciarse gránulos PAS positivos.

Una enfermedad atener en cuenta en un contexto autoinmune, y más si tenemos la presencia de anticuerpos anticardiolipinas positivo a títulos fuertes es el Síndrome de Budd Chiari, cuadro constituido por hepatoesplenomegalia congestivas secundaria a la trombosis de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior (VCI). Sus factores predisponentes más importantes son los estados protrombóticos como neoplasias, síndrome antifosfolipidico, instrumentaciones de VCI, etc. Se manifiesta con hepatomegalia dolorosa y ascitis. En la histología se evidencian signos de congestión centrolobulillar y dilatación sinusoidal. Si bien el método más específico para su diagnóstico es la flebografia o la angioresonancia, el Ecodoppler del eje esplenoportal que evidencia permeabilidad del mismo, lo alejaría de los probables diagnósticos.

El paciente presentado presenta otras alteraciones como ser el hipotiroidismo, la pancitopenia y la ginecomastia. Considero que el hipotiroidismo puede ser expresión de una enfermedad autoinmune más en este paciente ya que un 10 % de las Tiroiditis de Hashimoto por ejemplo, pueden presentar en algún momento anticuerpos negativos. Otra posibilidad es que el hipotiroidismo sea secundario a la hepatopatia crónica, que se ha relacionado al déficit de proteínas transportadoras de las  hormonas tiroideas, que parece más alejado ya que el paciente presenta albúmina normal. La pancitopenia debo interpretarla como secundaria a hiperesplenismo ya que presenta una médula ósea hiperproliferativa. Por último, la ginecomastia probablemente es secundaria a hepatopatia crónica pero, dada la edad del paciente, puede ser una ginecomastia puberal, que habitualmente desaparece en forma espontánea.

Como conclusión considero que el diagnóstico más probable es la HAI tipo I, por lo que debemos esperar el resultado de la anatomía patológica de la biopsia hepática para arribar al diagnostico. Es importante para descartar las otras etiologías mediante la determinación de ceruloplasmina, cupremia y cupruria, así como de alfa 1 antitripsina.

Con respecto a la ginecomastia, restaría controlar la evolución a la espera de la involución espontánea y si esta no sucediera y fuese este un factor social condicionante para el paciente se puede ofrecer la conducta quirúrgica para la corrección de la misma.

Correspondencia:  nataliacgodoy@yahoo.com.ar

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