Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini
 

Teniendo en cuenta la dificultad que genera analizar las enfermedades como entidades teóricas aisladas, descontextualizadas, voy a realizar algunas  consideraciones acerca del paciente.

El antecedente de etilismo, los estigmas de hepatopatía crónica en el examen físico y los índices de reserva hepática disminuidos hallados en el laboratorio me demuestran que estamos frente a un paciente cirrótico, de probable etiología alcohólica.

Ahora bien, el cuadro por el que consulta sumado a la hiperbilirrubinemia, a predominio directa, el aumento de enzimas hepáticas, con patrón de GOT/GPT >2 y valores de ambas transaminasas por debajo de 500UI/L, me permiten realizar el diagnóstico de hepatitis alcohólica (HA).

Durante la internación, empeora la curva térmica y la leucocitosis, al examen físico el paciente se halla taquicárdico y taquipneico. Estos 4 elementos definen al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Si analizamos el SIRS en el contexto del paciente, con el diagnóstico de HA y el empeoramiento progresivo de la bilirrubina, podemos pensar que todo se debe a una mala evolución de la HA. Sin embargo, existen otros elementos, como un urocultivo positivo y hallazgos en los estudios complementarios que nos sugieren que el paciente se encuentra séptico, con focos infecciosos claros en vesícula y riñón.

Voy a comenzar realizando algunas consideraciones de la HA. El índice de Maddrey: 4,6 x (TP – TP control) + Br sérica, sirve para evaluar severidad y pronóstico. Un valor mayor a 32 define a la HA severa y está asociado con una alta mortalidad a corto plazo (35-45% en un mes). Este paciente presentó un valor de 47 al ingreso.

La fiebre de la HA suele ser menor de 38,3ºC y no debe ser adjudicada a esta entidad hasta que otras causas sean excluidas. Esta característica, sumada a que la prevalencia de infecciones bacterianas en HA es importante (21%), son otros puntos a favor de que el paciente está infectado.

No existe tratamiento específico de la HA. La abstinencia alcohólica y la corrección del estado nutricional constituyen los pilares fundamentales. Han demostrado reducir la mortalidad y una mejoría en la escala de Child Pugh.

El uso de corticoides, prednisona 40 mg/día por vía oral, durante 28 días, es muy discutido. Existen más de 13 estudios bien diseñados y tres metaanálisis. Uno de éstos, Mathurin P. et al. J Hepatol 2002, analizó los resultados de los últimos tres trabajos que estudiaron los efectos de los corticoides en hepatitis alcohólica severa. En este análisis, los pacientes tratados con corticoides presentaron una sobrevida de 84% a los 28 días versus 65% en los que recibieron placebo. Un punto importante es que todos los estudios excluyen a pacientes con infección activa. El American College of Gastroenterology recomienda el uso de corticoides en la HA severa en un grupo muy seleccionado de pacientes, excluyendo a los que presentan comorbilidades, como infecciones. Por lo tanto, creo que fue acertada la decisión de no indicar corticoides en este paciente al ingreso.

Las infecciones bacterianas en pacientes cirróticos constituyen, por sus características especiales, un capítulo dentro de la Infectología. Son una de las complicaciones más frecuentes, consecuencia de anormalidades en los mecanismos de defensa. Su incidencia está relacionada con las escalas de Child-Pugh y MELD, y también son más frecuentes si la etiología de la hepatopatía es alcohólica.

Predominan la infección urinaria (42-46%), peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y neumonía. La mortalidad es mayor que en los huéspedes inmunocompetentes y aumenta en los que presentan ascitis o falla renal.

En este caso, mencionamos un probable foco infeccioso en vesícula biliar. La colecistitis alitiásica (CA) es una enfermedad necroinflamatoria aguda de la vesícula. Constituye el 10% de las colecistitis agudas. Presenta mayor morbi-mortalidad que las litiásicas y alto índice de complicaciones. Como factores de riesgo el paciente presenta ayuno prolongado e inmunodepresión que favorecen el estasis vesicular y la sobreinfección bacteriana. Se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho, fiebre, ictericia (20%). Esta constituye la tríada de Charcot, que nos obliga a hacer diagnóstico diferencial con colangitis aguda. La CA presenta en el laboratorio leucocitosis, hiperbilirrubinemia, incremento moderado de FAL, ALAT y ASAT. La ecografía y la TC muestra, como en este paciente, engrosamiento de la pared vesicular, edema perivesicular y refuerzo post contraste EV. Al no encontrar vía biliar dilatada ni litos, queda alejada la posibilidad de colangitis. El tratamiento se realiza con antibióticos de amplio espectro EV (ampicilina, metronidazol, gentamicina) y colecistectomía. En los pacientes críticos o que presentan alto riesgo quirúrgico, se prefiere la colecistostomía, que en este paciente está contraindicada por la ascitis. De cualquier manera, con el ayuno y los antibióticos, el paciente mejoró la sintomatología, por lo que creo que no es el principal problema en este momento.

El otro foco infeccioso que comenté es el renal. La pielonefritis aguda (PNF) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal. Puede originarse de manera ascendente, vía hematógena o linfática. Por ser el paciente del sexo masculino, muchos autores la definen como PNF complicada.

En los inmunosuprimidos la clínica puede ser muy inespecífica o sólo presentarse con fiebre. El diagnóstico se basa en un urocultivo (UC) con bacteriuria (>10⁵ UFC/mL) 80-95%. Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (10-20%). De cualquier manera, un UC negativo no lo descarta ya que pueden dar resultados falsos negativos la antibioticoterápia previa, la obstrucción ureteral o infecciones causadas por microorganismos atípicos o de crecimiento lento.

La ecografía y la TC están indicadas en la PNF complicada, siendo la segunda la más sensible y la que presenta mejor correlación de imágenes con la severidad del cuadro.

El tratamiento de la PNF complicada debe durar de 3 a 6 semanas y se realiza con cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos o piperacilina-tazobactám. Principalmente una de estas dos últimas cuando se considera que el paciente tiene riesgo de infección por microorganismos resistentes (previa utilización de antibióticos de amplio espectro y presencia de patologías subyacentes como cirrosis).

La persistencia de fiebre o el deterioro clínico en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento, como ocurrió en el paciente en estudio, obliga a descartar las siguientes condiciones: 1) Errores en el tratamiento (elección de antibióticos, resistencia, tiempo insuficiente de tratamiento), como mencioné anteriormente el antibiótico de elección desde un principio debería haber sido un carbapenem o piperacilina-tazobactán y la duración como mínimo de 21 días. 2) Respuesta lenta por el tipo de huésped. 3) Inaccesibilidad antibióticos, por alteración en la concentración renal. 4)

 Absceso renal. 5) Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis. 6) Pielonefritis enfisematosa. 7) Nefritis focal aguda. Estas 4 últimas entidades fueron descartadas por la TC.

Una breve consideración de la tuberculosis genitourinaria, ya que no la podemos pasar por alto por su prevalencia en este país y por el hallazgo de piuria estéril.

Es la segunda forma extrapulmonar más frecuente. Se da por siembra hematógena. La clínica es insidiosa con disuria, hematuria, dolor lumbar, síndrome de impregnación. El 40-75% de los pacientes con tuberculosis genitourinaria presentan anormalidades en la radiografía de tórax y una VES elevada en el 50-80%. Características no encontradas en este paciente. Para el diagnóstico es sugestivo el hallazgo de piuria estéril, pero en un paciente que no haya recibido antibióticos. También es sugestivo hallar en la radiología (pielografía, TC) deformidades del tracto urinario superior e inferior uni o bilateral y del aparato genital masculino. El diagnóstico definitivo se realiza con cultivo de orina (no tiene valor el examen directo): deben enviarse 3 a 6 muestras, obteniendo una sensibilidad de 90%. Existen falsos negativos por antibiótico. Si bien aún está pendiente el cultivo de orina, creo este diagnóstico bastante alejado en este paciente.

Concluyendo, considero que estamos frente a un paciente cirrótico, Child-Pugh C, lo que le da una sobrevida de 35 a 45% a 1-2 años, que ingresa con una HA severa de difícil manejo. No puede instaurarse la dieta hipercalórica hiperproteica recomendada por el diagnóstico concomitante de una colecistitis alitiásica ni los corticoides por lo comentado anteriormente. Considero también que el paciente está séptico, con dos focos infecciosos: colecistitis alitiásica y PNF aguda complicada. Con lo que podemos establecer un muy mal pronóstico. Es interesante la interrelación entre estas entidades, donde las infecciones descompensan la cirrosis, aumentan de manera importante la mortalidad de la HA y en forma inversa el paciente etilista y cirrótico es un huésped que responde muy mal a las infecciones. Éste es un claro ejemplo de que no existen enfermedades sino enfermos.

Con respecto a las conductas, continuaría con el último plan antibiótico instaurado hace 12 horas, que considero es el correcto para el tratamiento de la PNF complicada. Ante una nueva falta de repuesta a estos antibióticos, plantearía la realización de una nueva TC, para descartar colecciones como un absceso renal, que requiera drenaje o que la colecistitis alitiásica tome mayor relevancia y sea necesario el tratamiento quirúrgico. Ante una mala evolución, también plantearía como última carta a jugar, el uso de corticoides, a pesar del riesgo que esto implicaría.

Considerando que este evento agudo pase, es indicación la realización de una endoscopia digestiva alta para evaluar várices esofágicas e indicación de profilaxis primaria. Al momento del alta, es de importancia la recuperación social con el abandono del hábito etílico. Y como último punto, el tratamiento definitivo con el transplante hepático, ya que se trata de un paciente joven, Child-Pugh >7, teniendo en cuenta que logrando 6 meses de abstinencia podría ingresar a lista de espera.

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