¿Hay evidencia que apoye el uso de trombolíticos en trombosis venosas profundas?

Aunque existe un amplio número de estudios que analizan la utilidad de los trombolíticos en trombosis venosas profundas (TVP), no se emplean estos fármacos de manera habitual en nuestro medio para el tratamiento de esta patología. No existe hasta la actualidad un consenso sobre la droga de elección, la mejor ruta de administración o la dosis adecuada; asimismo, surgen dudas sobre la seguridad de su uso y los posibles beneficios sobre la terapéutica tradicional con heparina y cumarínicos.

En primer lugar, si analizamos las ventajas del uso de trombolíticos sobre la heparina, parece estar demostrado de manera concluyente que los primeros disminuyen claramente la incidencia de síndrome post-trombótico a largo plazo. En un estudio reciente, randomizado, a doble ciego, en el que se asignaron pacientes con TVP proximales a trombolíticos versus heparina, hubo una significativa disminución de la incidencia de síndrome post-trombótico a los doce meses con el uso de los primeros.

Asimismo, queda claro que el número de segmentos venosos repermeabilizados  es mayor con el empleo de estreptoquinasa o similares, aunque no se ha establecido que dicho efecto represente una mejoría en la sintomatología o el pronóstico a largo plazo.

Por otra parte, en todos los estudios el empleo de trombolíticos se asoció a un sangrado mayor (6% en el estudio mencionado previamente, versus 0% en el grupo con heparina), así como un mayor número de tromboembolismo pulmonar iatrogénico (4,5% en el estudio citado).

Otro punto a considerar es la presencia de contraindicaciones para el empleo de trombolíticos. Un estudio del año 1992 en el que se analizaron 209 pacientes consecutivos con diagnóstico de TVP, el 93 % presentaban alguna contraindicación para el empleo de estos fármacos, siendo la causa más frecuente el antecedente de cirugía reciente.

Conclusiones:

Por todo esto, no existen hasta la actualidad evidencias que apoyen el uso de trombolíticos sobre el tratamiento convencional con heparina para los casos de TVP. Sólo estaría justificado su empleo en casos en los que pueda verse comprometida la vitalidad del miembro afectado (como sería el caso de un síndrome compartimental).

En tales circunstancias, el tratamiento aprobado por la FDA consiste en la administración sistémica de estreptoquinasa en un bolo de 250.000 UI, seguido de la infusión continua de 100.000 UI/hora por 24 a 72 horas. Una revisión sistemática de este año sobre el empleo de rt-PA en comparación con heparina no fraccionada, no pudo demostrar beneficios del primero, mientras que los efectos adversos fueron mayores.

 

Bibliografía:

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