¿Debe realizarse prevención de la osteoporosis en pacientes en tratamiento con corticoides?

La terapia con glucocorticoides (GC) esta asociada con un número significativo de efectos adversos, de los cuales la osteoporosis (OP) y el aumento del riesgo de fracturas son algunos de los más frecuentes. Por lo tanto, la pérdida de masa ósea inducida por corticoides debe ser prevenida, y si está presente, debe ser tratada.

Los GC provocan una marcada disminución de la formación de hueso y un modesto incremento de la resorción ósea; como así también inducen cierto grado de hiperparatiroidismo secundario y consecuentemente disminución de la absorción intestinal de calcio, con aumento de la excreción urinaria. La depresión del eje hipotálamo-hipofisario lleva a una reducción en la producción de estrógenos, testosterona y de andrógenos adrenales.  

Tanto la dosis diaria como la acumulada y la duración del tratamiento influyen en la incidencia de la OP-GC. Los efectos adversos de los GC ocurren precozmente con el inicio de la terapia. Luego de finalizado el tratamiento, el riesgo de fractura se reduce a los niveles basales, a menos que el paciente tenga altas dosis acumuladas. La terapia en días alternos no reduce la pérdida ósea, posiblemente debido a la persistente depresión de andrógenos adrenales. Los pulsos de metilprednisolona no parecen tener efecto deletéreo, excepto ante la administración repetida. Los GC inhalados no incrementan el riesgo de fracturas (OR 0.98, 95% IC: 0,79-1,22)⁵.

Las fracturas en la OP-GC se presentan con densidad ósea mayor que en la OP posmenopáusica. El sexo, la edad, la masa ósea previa, la menopausia y la variabilidad del clearence de GC del plasma intervienen en la rapidez con que se desarrolla la OP-GC.

En un estudio realizado por Van Staa et al. se estima el riesgo relativo de sufrir fracturas entre los consumidores de GC orales en 1.33 para las fracturas no vertebrales, 1.61 para las fracturas de cadera y de 2.60 para las vertebrales.

El diagnóstico de OP está basado en la densitometría, utilizando desvíos Standard de –1 a –2,5 como umbral para iniciar terapia preventiva en los pacientes tratados con GC. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Medidas generales:

Los pacientes en terapia con GC deben recibir una dieta rica en calcio y proteínas. Los ejercicios con sobrepeso están recomendados. Los GC deben ser prescriptos a la menor dosis y por el menor tiempo posible.

Medidas farmacológicas:

Calcio: La pérdida ósea no es detenida completamente por la utilización de calcio suplementario; siendo insuficiente al ser administrado solo.

Calcio y vitamina D: En un meta-análisis, el colecalciferol (de 300 UI por día a 100000 UI por semana) más calcio, los metabolitos de la vitamina D o sus análogos (como el dihidrotaquisterol) fueron más eficaces en la preservación de la densidad mineral ósea (DMO) que las terapias con calcio sólo o con placebo.

Terapia hormonal de reemplazo: No existen trabajos que estudien suficientemente el rol de la (THR) en la prevención de fracturas, tanto en hombres como en mujeres.

Calcitonina: Se ha observado que neutraliza la pérdida de masa ósea a nivel de la columna, tanto en la prevención primaria como en la secundaria. No ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas.

Bifosfonatos (BF): En una revisión Homik et al. concluyeron que los BF son eficaces en la prevención y tratamiento de la pérdida de DMO a nivel de columna lumbar y, en menor magnitud, femoral. La eficacia sobre las fracturas espinales no ha sido adecuadamente establecida. Son pocos los trabajos que mostraron una reducción en el riego absoluto y relativo de fracturas (Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. 2001 y Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. 2001). La disminución del riesgo de fracturas vertebrales en uno de ellos fue del 37% ([RR] 0.63, 95% CI: 0.49-0.80)⁸.

Un meta análisis reciente encontró que los BF constituyen la terapia más efectiva (4,6% de cambio en la DMO en columna lumbar respecto a los no tratados o que recibían sólo calcio). La eficacia de los BF aumenta cuando se usa en combinación con vitamina D (6% de diferencia en DMO). Los datos parecen ser más fuertes para alendronato (5 a 10 mg/día) y risedronato (2,5 mg/día)  que para etidronato (400 mg/día). No hay evidencia que la combinación de dos BF sea más efectiva en la OP-GC. Dada la complejidad en la patogénesis de las fracturas inducidas por GC, la eficacia debe ser determinada por la prevención de fracturas más que por los cambios en la DMO.

Recientemente el American College of Rheumatology (ACR), el Royal College of Phisicians (UK), el Department of Veterans Affairs Medical Centres (VAMCs), y la Dutch Society of Rheumatology han publicado guías para la evaluación y el tratamiento de la OP-GC.

La guía UK no establece una mínima dosis de GC para iniciar tratamiento, mientras que para la ACR y la VAMCs es de 5 mg/día, para la Dutch Society es de 7,5 mg/día.

Todas las guías recomiendan iniciar tratamiento con medidas generales. Suplementos de calcio y vitamina D se recomiendan para todos los pacientes tratados con GC en ACR y VAMCs, mientras que la guía UK los recomiendan como adyuvante a los BF o en casos de déficit.

Según la guía ACR, los BF deben indicarse como prevención primaria en los pacientes tratados con GC por al menos tres meses a una dosis igual o mayor a 5 mg/día y como prevención secundaria a los que presenten DS menor a –1 evaluado en la densitometría.

En la guía UK, la densitometría está recomendada para pacientes mayores de 65 años. Sugiere administrar BF en los mayores de 65 años, en aquellos pacientes que presentan una densitometría con DS –1,5 y cuando existe una fractura patológica.

De acuerdo a la Dutch Society of Rheumatology, BF deben iniciarse inmediatamente con los GC en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores y en casos de fractura patológica previa. Para dosis bajas de GC (< 7.5 mg/día), BF se recomiendan si la densitometría presenta un DS menor a –2,5.

Conclusiones:
Ante el inicio de terapia con GC orales con dosis de 5-7,5 mg/día o más, por un lapso de al menos 3 meses, se deben indicar en todos los casos las medidas no farmacológicas. La implementación de medidas farmacológicas varía de acuerdo a las guías. La utilización de suplementos de calcio y de vitamina D se extiende desde todos los pacientes a sólo aquellos que presentan déficit. Con respecto a los BF, pueden ser utilizados en la prevención primaria como en la secundaria ante distintas circunstancias: DS < o igual a –1 en la densitometría, pacientes > de 65 años y aquellos con antecedentes de fracturas patológicas. Estas medidas deben prolongarse por el tiempo que se mantenga la terapia GC.

Bibliografía:

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