¿Debe realizarse una punción lumbar para excluir la posibilidad de neurosífilis? 

La neurosífilis (NS) es la infección del sistema nervioso central (SNC), por el Treponema pallidum. Si bien sus manifestaciones clínicas suelen ocurrir en forma tardía la NS es el resultado de un proceso continuo, donde la invasión del SNC ocurre durante las primeras semanas a meses de la infección, lo que es seguido por un proceso de meses a años de compromiso asintomático y el desarrollo final (en algunos casos) de manifestaciones neurológicas.

Luego de la infección primaria y secundaria se desarrolla una inmunidad parcial contra el T. pallidum que no resulta suficiente para erradicar la infección. Esto determina un estado persistente de infección latente. El período de sífilis latente se define como aquel donde el individuo es asintomático pero presenta pruebas serológicas positivas para sífilis y un examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. Esta afirmación implica que para reconocer adecuadamente a este período debe realizarse una punción lumbar.

En el terreno clínico no es infrecuente encontrar pacientes sin manifestaciones clínicas de sífilis y serología positiva.

¿Es necesario realizar una punción lumbar (PL) en todos ellos?

El análisis de la literatura no permite responder a este interrogante con el aval de una evidencia científica sólida.

A favor de la realización de la PL puede decirse que la NS puede presentarse de forma asintomática. Esto ocurre en pacientes sin manifestaciones clínicas y con anormalidades en el LCR, que incluyen pleocitosis mononuclear, hiperproteinorraquia y VDRL positiva. Estas alteraciones se observan hasta en el 40% de los pacientes con sífilis primaria y secundaria que no recibieron tratamiento y el 25% de los individuos con sífilis latente no tratada. La implicancia terapéutica de estos hallazgos en sífilis temprana es poco clara pero puede presumirse que la persistencia de las anormalidades en el LCR en individuos que no fueron tratados los pone en riesgo de desarrollar manifestaciones neurológicas tardías.

¿Con que frecuencia la sífilis sin tratamiento progresa a neurosífilis?

Para responder a este interrogante se requeriría un estudio prospectivo observando pacientes con diagnóstico de sífilis a quienes no se les proporciona tratamiento. Desde luego un estudio de estas características no es ético.

La información disponible proviene de estudios realizados en su mayor parte en la era pre-antibiótica en donde el diagnóstico se basaba hallazgos clínicos y de autopsia, aspecto que proporciona un sesgo de selección al incluir a los pacientes más graves. Considerando estas limitaciones se han encontrado hallazgos anatomopatológicos de neurosífilis en 8% de los pacientes que no recibieron tratamiento.

Lukehart reporta una probabilidad acumulada de progresión a NS sintomática de un 20% en los primeros 10 años. Esta probabilidad sería mayor en los que presentan mayores alteraciones del LCR.

Diagnóstico de neurosífilis

En la sífilis temprana, la forma más común de NS afecta el LCR, meninges y vasos,       (meningitis asintomática, sintomática y enfermedad meningovascular). En la enfermedad tardía, la forma más común afecta la corteza cerebral y cordones espinales (paresias generales y tabes dorsal). Por lo tanto, la afectación del SNC puede ocurrir en cualquier estadio de esta infección.

Ningún examen complementario utilizado en forma aislada es diagnóstico de NS. La VDRL en el LCR es altamente específica pero poco sensible, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tiene VDRL en LCR negativa.

Un resultado positivo para FTA (pruebas treponémicas) es sensible pero poco específico posibilidad de falsos positivos. Su utilidad radica en que una prueba negativa excluye el diagnóstico de NS.

El diagnóstico se basa en tres hallazgos: 1) síndrome clínico, 2) serología positiva (usualmente en suero y LCR) y, 3) anormalidades en el LCR

Las anormalidades en el LCR consisten en: pleocitosis (leucocitos y/o mononucleares) mayores de 5/mm3 y/o proteínas en el LCR > 0,45 g/l. Es de destacar que estos valores suelen no estar demasiado elevados reflejando la naturaleza indolente de esta enfermedad.

¿En quiénes realizar la punción lumbar?

Las indicaciones para realizar la PL varían dependiendo del estadio de la enfermedad y del estado inmunológico del individuo.

En sífilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana, de menos de un año de duración), la invasión del SNC por el T. pallidum y el desarrollo de anormalidades en el  LCR es frecuente. Estas alteraciones podrían resolverse o no en forma espontánea después del tratamiento con penicilina benzatínica IM. La NS raramente se desarrolla en pacientes que hayan recibido el tratamiento adecuado.

A menos que presenten síntomas y signos clínicos neurológicos - (Ver "Encefalitis sifilítica: una forma inusual de presentación de neurolúes") - u oftalmológicos (uveítis, iritis, neurouveítis - (Ver "Panuveítis sifilítica como manifestación inicial de infección por VIH") -, neuritis óptica), la PL no está recomendada como parte de la evaluación rutinaria.

En la sífilis latente, la decisión para realizar PL debería ser tomada de acuerdo a cada caso en particular.

No está recomendada en forma rutinaria para todos los pacientes ya que los hallazgos raramente influyen en la toma de decisiones terapéuticas.

Conclusiones:

De acuerdo a la bibliografía consultada, concluimos que las recomendaciones para realizar PL en estadios tardíos de sífilis son:

·          Presencia de signos y/o síntomas neurológicos u oftálmicos

·          Evidencia de falla en el tratamiento

·          Evidencia de sífilis terciaria activas (aortitis, iritis, atrofia óptica, presencia de gomas)

·          HIV positivo con sífilis latente tardía o de duración desconocida

El diagnóstico de neurosífilis en pacientes infectados por HIV es complicado por el hecho de que las anormalidades en el LCR son frecuentes y podrían corresponder a NS o a la misma infección por HIV. El significado de estas anormalidades es desconocido.

Por lo tanto consideramos que todo paciente con infección de HIV, con diagnóstico de sífilis latente tardía, menos de 350 linfocitos CD4+/mm3 y enfermedad marcadora de SIDA, debe recibir tratamiento para neurosífilis sin requerir evaluación de LCR para la misma.

Para el resto de los pacientes se aplicaran los mismos criterios que los HIV negativos.

Bibliografía:

1)       Centers for disease control and prevention: 2002 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 51 (RR-6):18, 2002

2)       Carr J. Neurosyphilis. Practical neurology 2003; 3:328-341

3)       Lukehart S. Syphilis. En Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16^th Ed. 2005 Mc Graw-Hill companies, Inc.

4)       Singh A, Romanowski B. Syphilis: Review with Emphasis on Clinical, Epidemiologic, and Some Biologic Features. Clin Microbiol. Rev. 1999; 12: 187 - 209