Uso del Péptido Natriurético como biomarcador pronóstico del desarrollo de insuficiencia cardíaca y para diagnóstico de la causa de disnea en la emergencia.

Los péptidos natriuréticos (PN) son hormonas contrarreguladoras que secretan los miocitos cardíacos. Existen el péptido natriurético tipo B (PNB) y su forma inactiva N-terminal que se secreta en ventrículos y el péptido natriurético auricular (PNA) con su forma inactiva, que se secreta en aurículas. Ambos elevan sus valores plasmáticos en situaciones de sobrecarga de volumen y/o presión desde estadios muy tempranos. El efecto sistémico de estas sustancias incluye: diuresis y natriuresis, relajación del músculo liso vascular e inhibición del sistema simpático adrenérgico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

El dosaje de PNB se realiza con test rápidos que requieren 5 ml de sangre en EDTA y los valores registrados comprenden el rango de 4 pg/ml  a 1300 pg/ml.

¿Qué utilidad posee el péptido natriurético para diagnóstico de causa cardíaca de disnea en pacientes que consultan al servicio de emergencias?

En pacientes que consultan al sistema de emergencias por disnea muchas veces el interrogatorio, examen físico, laboratorio de rutina y ECG no logran aclarar la causa de la disnea y en estas situaciones la determinación de PNB podría ser un elemento más para el diagnóstico.

Se ha postulado un valor de corte de PNB para efectuar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en 80 pg/ml (1) y éste aumenta conforme a la progresión de la enfermedad. Ante episodios de disnea aguda que se presumen por descompensación de insuficiencia cardiaca, los niveles de PNB aumentan considerablemente y es por ello que, en esta situación, un valor de PNB de 100 pg/ml o menor hace muy poco probable el diagnóstico de insuficiencia cardiaca como causa de la disnea. Por el contrario, un  valor mayor a 500 pg/ml avala la terapia con diuréticos, nitritos e Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Valores en el rango intermedio requieren otros métodos auxiliares de diagnóstico como ecocardiograma que evidencie masa del ventrículo izquierdo, volumen de la aurícula izquierda y fracción de eyección.

En el estudio BASEL (B-Type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation), se postula el uso sistemático de este marcador para disminuir el tiempo de hospitalización y abaratar los costos de la internación (2).

El estudio clínico “Heart Failure” utiliza los niveles de PNB para diferenciar insuficiencia cardiaca congestiva de enfermedad pulmonar en pacientes que se presentan con disnea (3). El valor promedio de PNB en pacientes en los que se confirmó el diagnóstico de insuficiencia cardiaca por otros métodos complementarios fue de 758,5 pg/ml y en aquellos en los que se diagnosticó enfermedad pulmonar fue de 61 +/- 10 pg/ml (p < 0,001). En el grupo de pacientes con enfermedad pulmonar, aquellos con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, cáncer de pulmón y tuberculosis pulmonar tuvieron los valores más elevados. En quienes tenían una historia de enfermedad pulmonar, pero la disnea fue considerada como de origen cardiaco tuvieron un valor de PNB de 731 pg/ml. En sentido opuesto, el grupo con antecedentes de insuficiencia cardiaca pero con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensado, tuvo valores de PNB de 47 +/- 23 pg/ml. Este estudio considera que un valor de PNB de 94 pg/ml posee una sensibilidad del 86% y especificidad del 98% para diferenciar insuficiencia cardíaca de enfermedad pulmonar; y que un nivel de 80 pg/ml determina un valor predictivo negativo de 99%.

¿Qué valor pronóstico y diagnóstico posee el hallazgo de valores elevados de péptido natriurético en pacientes asintomáticos y ambulatorios? 

El “Framingham Offspring Study” incluyó 3.346 pacientes asintomáticos y ambulatorios, de edad media y estudió la relación entre los niveles de PNB y N-Terminal-Pro PNA con eventos cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, desarrollo de fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT) (4). Concluyó que los valores de PN pueden elevarse antes del comienzo de la enfermedad clínicamente evidente. Los valores considerados de corte en estos pacientes asintomáticos son de 20 pg/ml en hombres y de 23,3 pg/ml en mujeres.  Por encima de ellos aumenta en un 60% el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca y se duplica el riesgo de desarrollar FA y ACV o AIT. 

También se plantea la utilidad de valores elevados de PN para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica que tiene fracción de eyección normal en el ecocardiograma. Este marcador puede aportar información adicional a los factores de riesgo tradicionales y sería una buena medida de screening en la población general.

Se ha analizado también la relación entre niveles de PN y la persistencia de FA crónica (5). Se postula que en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y FA crónica sería esta última quien condicionaría independientemente los niveles plasmáticos de PN. Así, pacientes con insuficiencia cardiaca incipiente y FA crónica (media de duración de 8 meses) tendrían niveles elevados de PN debido al aumento de volumen y presión de la aurícula izquierda dados por ambos fenómenos. Por el contrario, en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, a mayor duración de la FA, menores serían los niveles plasmáticos de PN debido a un remodelado de la pared auricular con fibrosis y adelgazamiento e incapacidad de los miocitos de secretar la hormona.

De este estudio se desprenden dos conclusiones; una, la utilidad de determinar el PN en paciente con FA crónica e insuficiencia cardiaca para predecir estadío de la enfermedad y respuesta a la cardioversión (a menores valores, peor respuesta). La segunda deriva en el claro beneficio de intentar siempre revertir una FA  y no sólo controlar la frecuencia cardiaca con fármacos, para evitar la progresión de ambas enfermedades.

En conclusión, la posibilidad de determinar péptidos natriuréticos en plasma de una forma sencilla y con bajo costo pone al alcance del médico una herramienta muy útil que le permite realizar diagnósticos diferenciales en algunos casos y un diagnóstico precoz en otros. Pero no debe olvidarse que este elemento de ninguna manera reemplazará al examen físico y un correcto interrogatorio.

Por otra parte, su utilidad en pacientes asintomáticos es limitada en la actualidad, ya que un valor elevado implica que se han puesto en marcha mecanismos moleculares que llevarán a una enfermedad clínica con el correr de los años, pero, para que sea realmente útil debería definirse la terapia a instaurar en este estadío subclínico.

Bibliografía

1.       How well Natriuretic Peptide predict risk of cardiovascular events and death. A review of literature. BMJ 2005; 330: 625-633.

2.       Use of B-type Natriuretic peptide in the avaluaction and Management of the acute Dyspnea. New England Journal of Medicine 2004; 350 (7): 647-654.

3.       Utility of a rapid B- Natriuretic peptide assay in differenciating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. Journal of the American College of Cardiology 2002; 39 (2): 202-209.

4.       Plasma Natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. New England Journal of Medicine 2004; 350 (7): 655-663

5.       Plasma concentration of atrial natriuretic peptideis related to the duration of atrial fibrillationin patients with asvanced heart failure. Polish Heart Journal 2004; 61 (12)

6.       B- type Natriuretic Peptide – A biomarker for all seasons?. New England Journal of Medicine 2004; 350 (7): 718-720.