Cetoacidosis
diabética en pacientes con insuficiencia renal crónica
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave,
tanto de la diabetes tipo I como de la tipo II, que se
caracteriza por la presencia de hiperglicemia > 250 mg/dl,
cetonemia, acidosis (pH < 7,30) y bicarbonatemia
<
15 mmol/L.
Es el resultado de un déficit de insulina combinado con un
exceso de hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas,
cortisol y hormonas del crecimiento). El descenso de la
proporción de insulina y glucagón incrementa la gluconeogénesis,
glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado,
además de aumentar el suministro al hígado de sustratos
procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres,
aminoácidos).
El tratamiento de la cetoacidosis diabética en pacientes con
falla renal difiere en algunos aspectos respecto a los pacientes
con función renal normal.
Analizaremos las consideraciones terapéuticas de la
cetoacidosis diabética en pacientes con falla renal no terminal
y en pacientes en diálisis, para finalizar con las conclusiones
y recomendaciones que consideramos apropiadas para el manejo
terapéutico.
Manejo de la CAD en pacientes con
falla renal.
La reposición adecuada de líquidos y electrolitos es uno de
los pasos más importantes en el manejo de la CAD. A su vez, la
insulinoterapia y el manejo de líquidos son las principales
medidas para detener la formación de cetonas.
·
Reposición de líquidos.
A diferencia del tratamiento en pacientes con función renal
normal, en insuficientes renales la reposición de grandes
volúmenes es innecesaria y por lo general esta contraindicada.
Es de interés conocer que la CAD puede asociarse a síndrome
de distress respiratorio del adulto (SRDA). En estas
circunstancias, la valoración clínica puede desorientar debido a
que la presencia de rales crepitantes con síntomas respiratorios
puede ser por escape alvéolo capilar más que por insuficiencia
cardiaca congestiva o sobrecarga de líquidos.
Es deseable que la valoración hemodinámica se haga en una
Unidad de Terapia Intensiva, con medición de presión venosa
central (PVC) y presión capilar pulmonar, para lograr un
adecuado control del los líquidos.
·
Insulina.
Los requerimientos de insulina están alterados en
insuficientes renales; pueden estar incrementados debido a la
resistencia a la insulina o disminuidos por el menor
depuramiento renal.
En pacientes urémicos (tanto diabéticos como no diabéticos)
la secreción de insulina esta reducida y las respuestas de los
tejido periféricos están disminuidas. Por otro parte, el
metabolismo (tanto renal como extra renal) esta disminuido, por
lo que la vida media de la insulina esta aumentada. En
consecuencia, la insulina debe administrarse en dosis menores a
las habituales. Además, se debe considerar que la administración
en bolo de dosis altas (por ej. 15 UI de insulina corriente)
puede provocar hipoglicemia grave.
·
Potasio.
La hiperosmolaridad secundaria a la hiperglicemia provoca el
pasaje de agua y potasio desde el espacio intra al extracelular,
produciendo una potasemia normal o elevada. No obstante, no debe
reponerse potasio hasta que la potasemia sea < 5,5 mEq/L y el
tratamiento con insulina debe mantenerse hasta que la potasemia
sea > 3,3 mEq/L debido a la posibilidad de provocar una marcada
hiperpotasemia. La potasemia debe determinarse seriadamente y
las reposiciones deben hacerse con precaución en pacientes con
falla renal.
·
Bicarbonato.
Los pacientes diabéticos con falla renal tienen algún grado
de acidosis debido a su insuficiencia renal y si desarrollan CAD
su acidosis se ve agravada. A su vez, el panorama se empeora si
además se produce acidosis láctica debido a hipovolemia.
Durante el tratamiento de la CAD los iones hidrógenos se
consumen en el metabolismo de las cetonas, lo que contribuye a
la regeneración de bicarbonato, a la corrección de la acidosis y
a la disminución de anión gap.
Comparada con la solución salina, la infusión de bicarbonato
en la CAD retrasa la disminución de la cetonemia. Por lo tanto,
es prudente reservarla para casos de acidosis severa (pH <
7,00). En algunas situaciones puede ser necesario el uso de
hemodiálisis para el tratamiento de la acidosis.
·
Búsqueda de la causa desencadenante.
La búsqueda de un foco infeccioso debe hacerse
cuidadosamente, en particular si hay fiebre. Neumonía,
pielonefritis y sepsis son las infecciones más comunes. Una
infección rara asociada a cetoacidosis es la mucormicosis. Se
debe pensar también en ingesta de alcohol, trauma,
tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, uso de
corticoides, pentamidina, simpaticomiméticos,
b bloqueantes y diuréticos.
Manejo de la cetoacidosis
diabética en pacientes con falla renal terminal.
A pesar de la superposición entre la diabetes y la
insuficiencia renal crónica, la ocurrencia de CAD en pacientes
en diálisis es bastante rara. Las razones son:
Muchos pacientes muestran una mejoría de su control glicémico
con el progreso de la falla renal debido al menor depuramiento
de la insulina circulante.
La anuria protege en parte de la deshidratación y el shock.
La frecuencia de visitas médicas es mayor en diálisis, lo que
aumenta el reconocimiento de los síntomas y signos.
A continuación analizaremos las recomendaciones en el manejo
terapéutico en los pacientes en diálisis.
·
Líquidos.
No deben ser repletados de volumen. Si es necesaria la
hidratación, debe hacerse con pequeñas cantidades y evaluación
hemodinámica continua. Cuando se evidencia la sobrecarga, la
hemodiálisis de urgencia es el tratamiento de elección.
·
Potasio.
Deben presumirse como hiperpotasémicos y no deben recibir
suplementos de rutina aún cuando el laboratorio demuestre
hipopotasemia, debido a que los depósitos de potasio son altos y
la excreción esta muy disminuida. Es consecuencia, debe
evidenciarse la hipopotasemia y corregida la acidosis antes de
iniciar la reposición. A su vez, aquellos pacientes sintomáticos
deben estar bajo monitoreo cardíaco para prevenir eventos
cardíacos relacionados a la hiperpotasemia.
·
Bicarbonato.
Los pacientes en diálisis con CAD tienen por lo general
marcada acidosis metabólica debido a la imposibilidad de
excretar la producción diaria de ácido y a la cetogénesis.
Además, la disfunción pulmonar relacionada a sobrecarga de
líquidos y alteraciones pulmonares subyacentes (ej. neumonía)
disminuyen la compensación respiratoria a la acidosis
metabólica.
Sin embargo, en pacientes con falla renal la administración
de bicarbonato es de escasa utilidad para corregir la acidosis.
Además, implica un aumento de la osmolaridad y del volumen que
en pacientes anúricos es un problema. En presencia de acidosis
significativa, la corrección debe hacerse mediante hemodiálisis.
·
Causas predisponentes.
Debido al compromiso de la inmunidad, a la hipoproteinemia y
a los accesos vasculares frecuentes las infecciones lideran las
causas predisponentes. A su vez, las enfermedades
cardiovasculares son un factor desencadenante muy común, por lo
que la enfermedad coronaria debe excluirse con precaución.
Conclusiones:
Hay muy poca bibliografía acerca del manejo de la
cetoacidosis diabética en pacientes con falla renal. Dentro de
las recomendaciones de expertos se encuentran:
ü
La reposición de
volumen debe ser cuidadosa
y, con preferencia, llevada a cabo en UTI.
ü
Las dosis de
insulina deben ser menores a las habituales debido a los cambios en el clearence o metabolismo. A su vez, se debe
evitar la administración en bolo de dosis altas. El
ajuste de dosis se realiza de acuerdo al clearence de
creatinina:
o
Clcr 10-50 mL/min:
administrar 75% de la dosis normal.
o
Clcr <10 mL/minuto:
administrar 25% a 50% de la dosis normal y monitorear de
cerca la glucemia.
o
La
insulina no es removida de modo significativo por la
hemodiálisis ni por la diálisis peritoneal debido a su alto peso
molecular (6000 daltons).
ü
La reposición de
potasio debe hacerse cuando se documente la hipopotesemia, con controles seriados de laboratorio.
ü
No debe
administrarse bicarbonato para corregir la acidosis. Debe reservarse para casos con pH
<
7,00. Se administran 50 mmol de bicarbonato si el pH se sitúa
entre 7,00 y 6,90, y 100 mmol si es
<
6,90.
ü
Puede ser
necesaria la hemodiálisis para la corrección de los disturbios
del medio interno.
ü
Debe buscarse el
factor desencadenante,
considerando en primer lugar a las infecciones.
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2006; 2374-2477.
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Autores:
Dr. Eduardo González, Dra. María Victoria Ferretti
Fecha de recepción: 1/09/2007
Fecha de Aceptación: 22/09/07
Correspondencia:
ferrettivictoria@hotmail.com
Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial del
Centenario |
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