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¿Es
necesaria la premedicación con la utilización de anfotericina B?
La
anfotericina B es uno de los agentes antifúngicos más antiguos y
continúa siendo de primera elección en infecciones severas e
invasivas causadas por hongos.
A pesar de su
demostrada efectividad, también es conocida su toxicidad. Ésta
puede presentarse en forma aguda, asociada a la administración
endovenosa, o en forma crónica, siendo la más importante la
nefrotoxicidad.
Los efectos
adversos relacionados a la administración endovenosa (EARAEs)
incluyen tromboflebitis, nauseas, vómitos, cefalea, mialgias,
artralgias, fiebre, escalofríos, disnea y anafilaxia.
Generalmente ocurren entre los 15 minutos y las 3 horas de
iniciada la infusión, produciéndose con el tiempo una tolerancia
a estos efectos.
En un estudio
observacional restrospectivo (Clements y Peacock 1990) la
presencia de EARAEs se detectó en el 66% de los pacientes, en
quines la fiebre y los escalofríos fueron las manifestaciones
más frecuentemente observadas.
La frecuencia
y severidad de estos efectos adversos ha llevado a la
prescripción de numerosos fármacos en forma de premedicación con
el intento de reducirlos. Uno de los regímenes más utilizados es
la combinación de difenhidramina (50mg), paracetamol (650mg),
hidrocortisona (25-50mg) y heparina (1000U).
En un estudio
prospectivo observacional (Goodwin, y otros 1995) 397 pacientes
fueron monitorizados con el objetivo de determinar la incidencia
de EARAEs y comparar la eficacia de diferentes premedicaciones.
El 71% de los pacientes presentó, al menos, un efecto adverso
asociado a la administración durante la primera semana de
tratamiento, cuando la fiebre (51% de los pacientes) y los
escalofríos (28%) fueron los más frecuentes, seguidos de nauseas
(18%), cefalea (9%) y flebitis (5%). La incidencia de fiebre y
escalofríos es mayor durante los primeros 2 días y luego declina
sugiriendo el desarrollo de tolerancia a la anfotericina. En
este estudio la aparición de EARAEs fue similar en el grupo que
recibió premedicación que en el que no recibió tipo alguno de
medicación preventiva. Así pareciera que la premedicación no
tendría influencia en la incidencia de EARAEs.
En estudios
in vitro se postula que los efectos adversos estarían
relacionados con la inducción de interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral que producirían la liberación secundaria de
prostaglandinas (Cleary, y otros 2003). Un estudio previo
postula en forma indirecta esta hipótesis (Gigliotti, y otros
1987) ya que administrando ibuprofeno (10mg/kg) 30 minutos antes
de la infusión, se halló una disminución de la incidencia de
escalofríos de 89% a 49% (P = .01). El inconveniente del uso de
AINEs durante la administración de anfotericina es el riesgo
aumentado de nefrotoxidad, resultando prudente evaluar el
riesgo-beneficio antes de su indicación en forma rutinaria.
Conclusiones
No hay
evidencia concreta del beneficio del uso de premedicación para
la disminución de EARAEs. La escasa evidencia que contamos no
encuentra efectividad en su uso como profilaxis de estos
síntomas adversos y sí elevaría el costo y la producción de
efectos adversos e interacciones por la utilización de estos
fármacos. Por lo tanto, no estaría indicada su utilización en
forma rutinaria proponiéndose el tratamiento de los síntomas una
vez que estos estén presentes y, luego, realizar premedicación
en las siguientes administraciones con reevaluación periódica
dado la producción de tolerancia a estos síntomas.
Bibliografía
-
Cleary, J, M
Schwartz, P Rogers, J Mestral, y S Chapman. «Effects of
amphotericin B and caspofungin on hitamine expression.»
Pharmacotherapy 23(8):966-73,2003.
-
Clements, J, y J
Peacock. «Amphotericin B revisted: reassessment of toxitity.»
American Journal of Medicine 88(5N):22N-27N,1990.
-
Drew, R. «Clinical
use of amphotericin B.» UpToDate. 15.2. 2007.
-
Gigliotti, F, J
Shenep, L Lott, y D Thornton. «Induction of prostaglandin
synthesis as the mechanism responsible for the chills and
fever produced by infusing amphotericin B.» The Journal of
Infectious Diseases 156(5):784-9,1987.
-
Goodwin, S, J
Cleary, C Walawander, J Taylor, y T Grasela. «Pretreatment
regimens for adverse events related to infusion of
amphotericin B.» Clinical Infectious Diseases
20(4):755-61,1995.
-
Pathak, Anand,
Francis D Pien, y Lori Carvalho. «Amphotericin B use in a
Comunity Hospital, with special emphasis on side effects.»
Clinical Infecious Diseases 26:334-8,1998.
-
«Recommendations
for the administration and dosing of amphotericin B.»
University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for
Antibiotic Use, University of Pennsylvania Medical.
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Autor:
Dr. Guillermo D´Ottavio.
Correspondencia:
guilledot@gmail.com
Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial
del Centenario – Urquiza 3101, Rosario (Argentina) |
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