Factores pronósticos en pacientes con traumatismo de cráneo grave

El traumatismo grave de cráneo es la causa número uno de morbimortalidad en paciente menores de 40 años, y es el origen de importantes pérdidas económicas y de alteraciones en la familia y la sociedad.

A continuación analizaremos parte de la numerosa bibliografía respecto a los factores pronóstico en pacientes con TEC grave, para finalizar con las consideraciones que creemos convenientes.

Boto y colaboradores proponen categorizar los factores pronóstico en TEC grave de la siguiente manera: De tipo clínico: GCS, Edad, Respuesta pupilar y movimientos oculares, Lesiones secundarias y Duración del coma. De tipo radiológico: TAC craneal. De tipo fisiológico: presión intra craneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC), potenciales evocados (PEs), flujo sanguíneo cerebral (FSC) y saturación yugular de O₂ (SjvO₂). De tipo bioquímico: CPK-MB, LDH, catecolaminas, citoquinas, glicemia, prostaglandinas y factores fibrinolíticos.

Pillai y colaboradores (2003) realizaron un estudio a fin de elaborar un modelo simple y efectivo para predecir una mala respuesta en los pacientes con daño cerebral difuso a fin de guiar una terapéutica inicial. Efectuaron un análisis retrospectivo de 289 pacientes con daño cerebral difuso, analizando edad, mecanismo traumático, reactividad pupilar, reflejos oculocefálicos, escala de Glasgow y hallazgos tomográficos. Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes: la naturaleza del trauma no fue un factor predictivo significativo; de los 289 pacientes, solo 271 tomografías computadas fueron analizadas, y las imágenes con peor pronóstico fueron desviación de la línea media, el borramiento de las cisternas basales y ventrículos y la hemorragia subaracnoidea. Los factores indicadores de peor pronóstico más significativos fueron: escala de Glasgow (motora) (EGM), ausencia del reflejo oculocefálicos (ROC) y desviación de la línea media por TAC (DLM). Con estos datos elaboraron un score predictivo de acuerdo a la siguiente puntuación: ROC: ausente (1), presente (2); DLM: ausente (1), < 5mm (2), > 5mm (3); EGM: 1-5. Score predictivo = (3 x ROC) + (0,5 x EGM) – (DLM) – 6,6. Un valor menor a 1 corresponde a un pronóstico desfavorable.

Pace y colaboradores (Departamento de Anestesiología, Cirugía y Emergentología de la Universidad de Nápoles – Italia) valoraron la eficacia del tratamiento temprano en el traumatismo con daño cerebral severo evaluando la supervivencia y la recuperación funcional de los pacientes. Analizaron 184 pacientes entre 18-70 años admitidos a UTI (Enero 2000 – Diciembre 2002), los cuales fueron divididos en dos grupos: admitidos al hospital dentro de la 1° hora y admitidos luego de la 1° hora. Estos autores concluyeron que la prevención y el tratamiento temprano de los daños secundarios al trauma, más el mantenimiento de la homeostasis, favorece el mejor pronóstico en cuanto a la supervivencia, la recuperación funcional del paciente y reduce costos económicos y sociales.

Bayir y colaroboradores (Departamentos de Emergentología, Neurocirugía y Estadística de la Universidad de Selcuk, en Kenya, Turquía) intentaron determinar la utilidad de los marcadores de fibrinólisis como factor pronóstico en pacientes con traumatismo de cráneo. Analizaron a 62 pacientes con TEC atendidos en las 3 primeras horas, evaluando las siguientes variables: GCS, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno, dímero D y los hallazgos en la TAC de cráneo. Como resultados encontraron: una relación negativa entre GCS y TP, KPTT, PDF y dímero D; mortalidad asociada a GCS, TP, PDF y dímero D. Por otro lado, no encontraron relación entre mortalidad y hallazgos en TAC, como tampoco con plaquetas, KPTT y fibrinógeno. Concluyeron que la GCS y los marcadores de fibrinolisis medidos en las 1^ras 3 horas fueron útiles para determinar el pronóstico en pacientes con traumatismo de cráneo.

Boto y colaboradores (Servicio de Neurocirugía y Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital 12 de Octubre, Madrid, España) se propusieron desarrollar un modelo pronóstico para la identificación de pacientes con alta probabilidad de muerte temprana. Analizaron a 895 pacientes (Enero 1987 – Agosto 1999), mayores de 15 años, con TEC grave y con TAC realizada dentro de las 6 hs. Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes: la tasa de muerte temprana fue del 20%; los factores independientes fueron: masa no evacuada, lesión difusa IV, lesión difusa III, flacidez, midriasis bilateral arreactiva, masa evacuada, edad ≥ 65 años, descerebración y shock. A cada uno de estos factores le otorgaron una puntuación: Edad (≥ 65 años) 1 punto; flacidez 2 puntos; descerebración 1 punto; midriasis bilateral arreactiva 2 puntos; shock 1 punto; lesión tipo III (edema cerebral difuso) 2 puntos; lesión tipo IV (desplazamiento) 3 puntos; lesión tipo V (masa evacuada) 1 punto; Lesión tipo VI (masa no evacuada) 4 puntos. De acuerdo a la sumatoria de las puntuaciones, elaboraron una clasificación: 9. Muerte en las primeras 48 hs; 7 – 8. Muerte entre el 3^er y 22^do día; 6. Discapacidad grave; 5. Discapacidad grave a moderada. El modelo propuesto por estos autores logró identificar correctamente al 93% de los pacientes; concluyendo que este modelo pronóstico, basado en información facilmente disponible durante las 6 primeras horas, es útil para la identificación de muerte temprana por TEC grave.

Dunham y colaboradores (Unidad de Cuidados Críticos del Hospital Santa Elizabeth, Youngtown, EEUU) realizaron un estudio para determinar si la medición de la saturación de O₂ no invasiva transcraneal (Stc02) y el índice biespectral (BIS) tienen correlación con el resultado final en pacientes con traumatismo de cráneo grave. Para ello analizaron a 18 pacientes con traumatismo de cráneo grave, analizando las siguientes variables: presión intracraneal (PIC), presión arterial media (PAM), BIS, Stc0₂ e índice de presión arterial cerebral. Los resultados que encontraron fueron los siguientes: BIS y Stc0₂ fueron asociados a supervivencia, buen pronóstico neurológico, PIC ≤ 20 mmHg, presión de perfusión cerebral ≥ 60 mmHg e índice de presión arterial cerebral ≤ 0,30. Concluyeron que el monitoreo multi modal no invasivo puede ser beneficioso en el manejo de pacientes con traumatismo de cráneo grave.

Conclusiones:

El análisis de la bibliografía nos permite concluir lo siguiente: existen en la actualidad muchos autores que estudian distintos métodos para conocer el pronóstico a corto plazo de pacientes con TEC grave y de esta forma disminuir la mortalidad. Sin embargo, ninguno analiza que sucede con el paciente que ha sufrido un TEC grave y logra sobrevivir a Terapia Intensiva. Es por este motivo, y para intentar esclarecer que es lo que sucede con estos pacientes a largo plazo, que el Servicio de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario iniciará a la brevedad un trabajo observacional de aquellos pacientes afectados por un traumatismo de cráneo grave que pasan a sala general, y cuales son los factores que influyen en su pronóstico.

Bibliografía:

·  Boto et all. Factores pronóstico en traumatismo de cráneo grave. Neurocirugía 2004; 14:233-247.

·  Pillai et all. Outcome prediction model for severe diffuse brain injuries: Development and evaluation. Neurology India July-September 2003 Vol 51 Issue 3

·  Pace et all. Severe traumatic brain injury: mangement and prognosis. Minerva Anestesiology 2006 Vol 72, N.4

·  Bayir et all. Fibrinolytic markers and neurologic outcome in traumatic brain injury.

·  Boto et all. Severe head injury and the risk of early death. J Neurol Psychiatry. 2006;77:1054-1059.